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建議篇：兩步六年，有序加快醫療衛生體制改革
結合中國當前醫療衛生領域的基本狀況、難點、政策沿革、目前格局和觀察，我們認爲，應該確立在五至八年內理清機制，分步有序加快深化醫療衛生體制改革，基本達到人人公平享有基本衛生保健和看病難看病貴得到普遍解決的目標。在政策深化和執行中，平穩有序、智慧、耐心和果斷都不可或缺。
衛生部部長陳竺最近撰文提出了全民健康十二年的“三步走”規劃，即到2010年，初步建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度框架，使我國進入實施全民基本衛生保健的國家行列；到2015年，使我國醫療衛生服務和保健水平進入發展中國家的前列；到2020年，保持我國在發展中國家前列的地位，東部地區的城鄉和中西部的部分城鄉接近或達到中等發達國家的水平。我們認爲這是符合國情的選擇，不過針對醫改核心問題，我們建議分兩步六年進行：
第一步(2008~2010年)：定預算、搭框架
第一步可以先制定《衛生法》，確定政府投入比例和各級政府分擔比例；加快目前的複合型醫療保險體系建設，增加政府投入，在2008年底，新型農村合作醫療基本覆蓋所有農村
(1)制定《衛生法》，確定政府投入比例和各級政府分擔比例。教育有立法，也在文件中確定了政府預算等投入佔GDP的比重。衛生牽涉到每一個人，投入應該更多，可明確從現在的政府預算衛生支出佔GDP的0.85%分步提高到5%。
(2)加快目前的複合型醫療保險體系建設，增加政府投入，在2008年底，新型農村合作醫療基本覆蓋所有農村。到2010年底，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和醫療救助體系覆蓋所有城市居民(而非現在預計的到此時城鎮居民基本醫療保險“全面推開”)。目前新農合重點應該從覆蓋面擴大轉到提高政府支付比例和報銷比例上，否則，農民，特別是貧困農戶因無力自付而使參與新農合的積極性會大幅下降，這幾年初步建立起的新農合制度面臨風險。同樣地，對城市社區也應更多補貼需方，不能讓初步建立起的社區醫療機構和設備空置，只要有病人，少補點供方都是可以的。這些改革可以通過國債、中央政府轉移支付和地方政府配套辦法解決，劃定最低線，條件好的地方可以多補，差的地方由補貼達到基本線。
(2)公共衛生體系覈定人員編制、項目，實現全額財政撥款，充分利用中央和各省級轉移支付，實現部分項目免費制，如生產、部分慢性病、重大疾病和傳染病。
(3)在各級人民代表大會下設立專門醫療機構管理委員會，管理區域內公立醫院，公立醫院的領導和財務都由該委員會確定，並對人大常委會負責。各級衛生行政機構轉變職能，強化監督責任，非營利醫療機構的財政撥款等不再通過衛生行政機構或投資方，並建立醫療服務價格調整聽證制度。
(4)改革稅制，提高直接稅佔地方財政的比例，減少間接稅所佔比例。即減少地方政府對大量醫藥企業流轉稅的依賴，而引導他們關注企業利潤，進而從根本上整合目前數量超常但效益不高、創新不足的醫藥企業。
(5)基本藥物制度、非營利性醫院的考覈制度、醫保支付和約束機制的調整等在這一階段也應逐步建立或深化。
(6)減少政府直接的定價和採購，改革目前基本藥定點生產和醫療器械統一採購制度。2007年，國家食品藥品監管局定點生產“城市社區、農村基本用藥”的企業，衛生主管部門回收醫療器械採購權。不過這一制度未必會有好的效果，原因一方面是政府定價下，即便企業因爲有優惠而願意生產，但統一配送成本也非常高，必將致使很多地方沒有這些基本藥品，於是其他藥品價格可能進一步上漲，而如果定價過低，則這些基本藥就會越來越少地被生產；另一方面，政府很難統一成本標準、認定生產廠家，市場公平可能被打破。另外，衛生行政部門收回醫療器械採購權看似應對市場高回扣和無序狀態，其實很可能加劇公立醫院的任意採購(因爲基本還是由它們上報採購申請的)、醫藥採購成本增加、將現實利益更多地向行業管理的衛生部門轉移，進而職責更加不清，管辦難以分離。而這些都會加重醫改的體制障礙。
其實，基本藥物的生產完全可以鼓勵已具有生產批准文號的企業競爭，不定點生產。同時可逐步提高醫療保險對基本藥物費用的給付比例。而醫療器械的行業監督除了集中採購外，更重要的是合理配置區域衛生資源和公立醫院財務制度改革。不能讓上述這些政府行業主管部門再任意干預企業和市場行爲，否則就是良好的願望也很可能帶來更大更復雜的問題。政府負責採購決策和監管；委託企事業機構執行。政府官員不得參與執行，以防以權謀私。
第二步(2011~2013年)：開放市場、完善法律
(1)在政府繼續加強複合型醫療保險體系資金投入的同時，大力鼓勵社會各類保險機構的參與，爭取讓衛生總費用中政府、社會與個人的分擔比例達到25%、35%和40%(目前爲18%、30%和52%)。特別是大力提高對城鎮非就業居民和中西部農村居民保障中的政府出資比例。
(2)改革公費醫療制度，適當降低政府對需求者的出資比例，增大個人出資。改變目前政府衛生預算中1/4用於公費醫療，使其出現部分過度消費的局面。減少的出資用於上述部分。
(3)各級人民代表大會組成專門人士按區域整合制定衛生資源規劃，並初步指定現有公立醫院留存的比例，如70%留存併成爲非營利性醫院，15%轉爲社區衛生機構，15%許可社會資本兼併整合。並以法律和條例等方式確認各級、各地政府對這部分非營利醫院的最低財政投入，並保證逐年增長。
(4)對非營利醫療機構實行預付制和總額控制，在各級人大專門醫療機構管理委員會主導下科學覈定醫院收支規模，而非僅僅是政府主管下的收支兩條線。對收支規模過大的三級醫院要在年初減縮其業務收支規模的預算收支覈定數；對於收支規模過小的社區衛生服務中心和服務站要在年初擴大其業務收支規模的預算收支覈定數；對於二級醫院要按照惠民醫院模式改造，接受改造的二級醫院可以覈定較大的業務支出數和較小的業務收入數，覈定的收支差額由政府預算補助。
如果實際業務收入大於覈定業務收入，超收部分上繳國庫；如果實際業務收入小於覈定業務收入，政府沒有補助的責任；如果在實際業務收入等於或少於覈定業務收入的情況下，實際業務支出小於覈定業務支出，經過收支掛鉤檢查合理，減支部分留醫院使用無需上繳。
(5)實現主要公共衛生項目的免費制。
關節點：“魔鬼在細節中”
以法律形式確定一定時期內各級政府應該承擔的公共衛生和基本醫療保健支出比例，防止實施過程中的軟化。如果只是多部門出臺文件，而文件又是不同利益部門不同的想法，最後出來的文件可能“削足適履”
目前進行的工作和上述我們的建議中，有下面一些關節點必須注意：
1.目前仍有約4億城鄉居民沒有納入醫保體系，在堅持目前擴大覆蓋面的同時，必須加快政府投入，減少個人負擔比例，否則初步建立起的城鄉醫保制度面臨危機。
2.前幾年雖然在新農合和社區衛生建設方面取得一些成績，但對衛生資源的“擠動”效應有限，應着力分步進行體制改革，不可遲疑。
3.通過改革部門預算制定體制推動政企分離和管辦分離。把公立醫院的人事和財務權從衛生行政機構分離出，全國已經作了些探索，不通過衛生行政機構任命公立醫院領導和不通過其取得財政撥款是根本解決方式，目前應深化部門預算體制，把這部分資金從衛生行政部門預算分離出來。目前管辦分離的一些試點中，醫院管理公司和衛生部門實際上是兩張桌子、一班人馬，此做法的有效性值得討論。
4.對於計劃免疫、婦幼保健、衛生監督、健康教育等常規性項目可按服務對象數量來編制預算；對於傳染病等突發性項目可建立專項準備基金予以支持，如醫療救助基金和公共衛生風險防範準備金。從“養人辦事”向“辦事養人”轉變，降低提供公共衛生和醫療服務的成本，最大程度提高資金效率。
5.以法律形式確定一定時期內各級政府應該承擔的公共衛生和基本醫療保健支出比例，防止實施過程中的軟化。據悉“兩會”代表曾多次建言，應儘快通過人大程序確定。如果只是多部門出臺文件，而文件又是不同利益部門不同的想法，部門協調政策帶有妥協性，最後出來的文件可能“削足適履”。
1997年和2000年中央的幾個相關文件和十六屆七中全會及十七大精神是立衛生法大法的基礎，包括醫療怎麼服務、是什麼體制、醫院是什麼樣的架構、架構之間各是怎樣的關係、互相之間屬何種性質的競爭，以及轉診體系是怎樣。還包括如何籌資、基本醫療保險與商業保險誰來辦、有何規定、各個部門有怎樣的權益與責任等，特別是各級政府間職責和籌資負擔比例，都急需以法律形式落實下來。
6.急需對公共財政體制和省以下財政體制深化改革。各省籌資衛生資金的結果很不均衡，這與目前稅制有關，間接稅爲主體的稅制不與居民收入多少相關，而與居民消費水平密切相關，籌資能力受各地消費檔次和數量直接影響。其造成的結果是，雖然貧窮家庭在衛生支出絕對數上不及富裕家庭，但在所在家庭收入比例上卻遠高於富裕家庭。從這個角度看，地方稅制必須從間接稅爲主逐步轉向直接稅爲主。另一方面，1994年分稅制改革後，省以下財政體制基本還延續着以往的包乾制，且任務數直接受上級政府影響，這不但造成經濟上的中央地方矛盾，往往也因責權不一而不願承擔自己的公共產品提供職能，一些地方甚至出現GDP和財政收入高漲，而某方面公共產品人均增數下降的狀態。
7.適當提高醫療價格有必然性，但其前提應該是針對扭曲體制性改革基本完成和國家事業單位改革基本完成，否則要麼如一些地方試點的那樣難以落實，要麼最終無法達到解決看病難與貴的目標。
8.醫療衛生行業有較強專業性，發達國家經驗顯示，就是政府監督強有力，控制費用快速增長也不容易。各種形式的醫療衛生行業協會應該起到更好的平衡和自律作用，僅從醫改方案爭論來看，行業協會的作用發揮得還很有限。
醫改能否成爲新經濟增長方式突破口？
2008年，在全球經濟和中國經濟不確定性增加的環境下，雖然改革阻力仍存，但醫療衛生體制改革必須深化，它也能成爲新時期中國經濟增長方式轉變和公共產品提供增強的一個推動力和突破口
當前醫療衛生體制改革有利和不利的方面都存在，利的方面在於財政等資金相對充足、醫療改革形成一定共識、領導認識冷靜而充分；不利的方面在於各部門、各階層存在利益固化和分化趨勢、社會表達機制尚不通暢、非理性的聲音時常過分渲染、對如何保持政策延續性和協調能力還有不足等。
人們良好的願望自然是政府補貼得越多越好，可是一則短期補貼增長速度很難大幅提高，二則補貼不是免費午餐，必然有成本付出，必然有財政出處，最終仍是百姓之財。所以，補需方時不僅要注意衛生費用分配，更要從根本上儘快轉變中國經濟增長方式和分配格局，扭轉目前壓低勞動力、資本和資源價格成本而換來高利潤，進而更多依賴出口和投資增長的不良方式。使國民收入分配中流向百姓的份額增大，這同時也可以改變過分依賴政府資金的投資體制，促進產業升級，爲政府將更多財政資金投向衛生等公共產品鋪平體制道路。這也根本上符合中央提出的科學發展觀和轉變經濟增長方式的戰略。
本質上看，我國長期的醫療衛生供給不足也跟上述經濟發展方式緊密相連，不但財政支出偏向工業投資，比如我們很多的國債項目也將大量資金偏向滯後的交通、能源等基礎設施，這是現實的選擇，成績也不小，但一方面這些領域長期有明確效益，可以採取市場化或社會化運作完成，另一方面導致對衛生、教育等社會公共事業投入嚴重不足。其實健康、教育是一個國家利潤最高的領域，能大大推動一國內需提高和社會發展，而人民獲得健康保健和受教育的權利也是政府的基本責任。
醫改是一個世界性的難題，很難找到理想的模式，必然是一個長期漸進的過程，換種角度看，醫改實際上也是中國政府行政體制和建設公共財政體制改革，以及建立一個完整社會政策體系的一部分。目前的首要問題：一是政府通過法律明確承擔的公共責任，二是政府支持和制定“市場機能擴張性政策”，三是盡力避免部門利益，增加協調和透明機制。目前，醫改方向和基本路徑已定或延續而動，更需要關注的一是方案能否再思考再論證，增加更多理性而深入的意見，二是2008年“兩會”後政府各部門的具體政策走向，有時細節決定成敗。
2008年，在全球經濟和中國經濟不確定性增加的環境下，雖然改革阻力仍存，但我們有理由相信，醫療衛生體制改革必須深化，它也能成爲新時期中國經濟增長方式轉變和公共產品提供增強的一個推動力和突破口。我們並不寄希望於一攬子解決方案，但不可否認，在現有物質、人力和智慧下，本着對歷史和人民高度負責的態度，應該能做到方向正確、統籌得法、策略得當，或小步快走，或可大步時不猶豫。
2002年，曾任英國牛津大學衛生科學院院長、現任英國國家篩檢委員會主席的Muir Gray博士出版了《The Resourceful Patient》一書，中譯者認爲“Resourceful”有“足智多謀、具有信息、技能和方法，能夠在複雜困難環境裏找到擺脫困境出路”之意。若干年後，回首今日中國之醫改，希望也能用得上“Resourceful”這個詞。
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