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這一文件發佈後,在沒有確認有關單位是否收到的情況下,4月26日濟南局又發佈了一個調度命令,取消了多處限速命令,其中包括事故發生段。各相關單位根據4月26日的調度命令,修改了運行監控器數據,取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂,給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼,但錯誤仍在繼續……
濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時,4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令,但該命令沒有發給T195次機車乘務員,漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認,也未認真執行車機聯控。與此同時,機車乘務員沒有認真瞭望,失去了防止事故的最後時機。
一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。
悲劇發生,教訓慘痛。
對這起事故的查處,國務院事故調查組表示,要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡、經濟損失等情況的基礎上,認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任,依據有關的法律規定,嚴肅追究事故相關責任人的責任。
按照部署,事故調查組還要總結事故教訓,提出有針對性和可操作性的防範整改措施。
“不放過任何一個環節、不放過任何一個細節。”國務院事故調查組組長、安監總局局長王君表示,要通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式,把情況搞清楚、搞準、摸實。
他着重指出,要深刻吸取事故教訓,認真查找導致事故發生的深層次原因,完善工作機制,加強薄弱環節安全監管,確保鐵路運輸安全。
“當前安全生產雖然總體趨於穩定態勢,但是形勢並不樂觀。這次事故發生,再次爲我們敲響警鐘,安全生產一刻也不能放鬆。”事故調查組副組長、監察部副部長郝明金說,要舉一反三,防止類似事故再度發生。
這次事故在鐵路行業內部引起了極大震動,不少鐵路職工在接受記者採訪時表示,這起事故令人痛心,教訓極其慘痛,今後要一絲不苟地做好安全工作。
“這起事故傷亡、損失巨大,影響極壞。作爲鐵路主管部門,作爲鐵道部領導成員之一,我深感內疚和痛心。”鐵道部副部長彭開宙說。
目前,鐵道部黨組已對原濟南鐵路局有關領導進行免職審查。在29日5時召開的全國鐵路電視電話會議上,鐵道部決定,從現在起開展爲期4個月的安全生產大反思大檢查活動。全國鐵路系統要深刻吸取事故教訓,舉一反三,查領導、查管理、查設備,查作業,並且要把管理和領導作爲反思檢查整改的重點。
慘痛事故,令人扼腕嘆息。安全生產,須警鐘長鳴。
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