|
||||
自9月1日天津城鄉居民基本醫療保險正式啓動以來,這項惠民政策受到了市民的廣泛關注。市民們表示這項政策的實施,解除了他們的後顧之憂,特別是農村和城鎮的老人和孩子,今後,不再爲大額醫療費發愁了。但是,對於參保繳費、看病報銷的手續還不太瞭解。爲此,記者走訪了市人力資源和社會保障局,請有關部門進行了詳細講解。
問:城鄉居民醫保都包括哪些人羣?
答:只要目前沒有參加城鎮職工基本醫療保險的人員都可以參保。參保範圍主要包括三類人羣:一是學生兒童;二是全體農村居民;三是城鎮居民。
問:如何辦理參保繳費手續?
答:爲了方便參保,不同人羣採取不同的參保繳費方式。一是在校(園)學生兒童。以學校、托幼機構爲單位參保,到所在區縣社保分中心辦理參保手續。二是特殊人羣(除城鎮低收入家庭60週歲以上的老年人)。由市主管部門統一組織參保。三是城鎮居民。以居民家庭爲單位參保,到戶籍所在地或者經常居住地所在街鎮勞動保障服務中心及其社區工作站辦理參保手續。四是農村居民。以行政村爲單位,到鄉鎮勞動保障服務中心辦理參保手續。
參保所需材料:城鄉居民參保提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明。城鎮低收入家庭60週歲以上的老年人是指經街鎮勞服中心認定,家庭人均收入高於本市城鄉居民最低生活保障標準、低於本市城鄉居民最低生活保障標準兩倍家庭中的年滿60週歲的城鎮老年人。認定的憑證爲居民身份證和街鎮勞服中心開具的低收入家庭證明。
參保繳費流程:
(一)農村居民。參保繳費手續由行政村統一組織辦理。(二)城鎮居民。1.持相關材料到社區勞動保障工作站,填寫城鄉居民基本醫療保險申報覈定表一;2.送到街道鄉鎮勞動保障服務中心打印《繳費通知單》;3.居民持《繳費通知單》到指定銀行辦理繳費,繳費完畢即完成參保。銀行包括中國銀行、工商銀行、中國農業銀行、天津銀行、光大銀行各營業網點。
問:參保繳費和享受待遇的時間是如何規定的?
答:申報繳費期是每年9月份到12月份,符合條件人員可以辦理參保手續,逾期不再受理。新生兒可以隨時參保。待遇享受期是就讀的學生兒童爲參保當年9月份至次年8月份。其他居民爲次年1月份至12月份。
問:報銷範圍都有哪些?
答:參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍:(一)在一級醫院(社區衛生服務中心)的門(急)診醫療費用;(二)住院治療的醫療費用;(三)急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用;(四)符合城鄉居民門診特殊病種規定的醫療費用;(五)建立家庭病牀發生的費用;(六)正常生產或者懷孕28周以上終止妊娠的生育醫療費用;(七)符合規定的其他費用。參保人員符合計劃生育政策生育子女,按照《規定》享受的100元生育補助費用。
問:報銷標準是多少?
答:(一)住院醫療保險待遇。學生、兒童在一個年度內發生的18萬元以下的住院醫療費,在一級醫院(社區衛生服務中心)報銷比例爲65%;在二級醫院起付標準爲300元,報銷比例爲60%;在三級醫院起付標準爲500元,報銷比例爲55%。
成年居民在一個年度內發生的住院醫療費,按照下表標準報銷:
在上述報銷標準當中,一級醫院不需交納起付標準的費用,二級醫院起付標準爲300元,三級醫院起付標準爲500元。城鄉居民在一個結算年度內住院治療二次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的,按照規定的轉入或再次入住醫院的起付標準補足差額。
(二)門急診大額醫療費用補助。在一個年度內,城鄉居民在一級醫院和社區醫療機構就醫發生的門急診醫療費用,起付標準爲800元,最高支付限額爲3000元,按照560元、350元、220元的繳費檔次,分別補助40%、35%和30%。
(三)學生意外傷害附加保險待遇。在城鄉居民基本醫療保險的基礎上,建立統一的學生兒童意外傷害附加保險,解決學生兒童因意外傷害發生的醫療費用補償和傷殘、死亡補助問題。
(四)生育待遇。參保孕產婦符合計劃生育政策生育子女的,實行剖宮產的報銷800元,順產的報銷600元,同時再給予100元的生育補助。
(五)門診特殊病。報銷按照住院對待。一個年度內起付標準爲300元,最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標準執行。
門診特殊病包括:腎透析、腎移植術後抗排異、癌症的放療化療和鎮痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術後抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。
問:參保人員就醫時都需要注意什麼?
答:1.凡已領取社會保障卡的參保人員就醫時應出示其本人的社會保障卡,並憑卡辦理各項就診手續。2.尚未領取社會保障卡的參保人員,可憑本人身份證辦理就醫手續。16週歲以下學生、兒童和由於特殊情況無身份證件的參保人員,需攜帶戶口簿或其複印件辦理就醫手續。3.參保人員在已經實現計算機聯網結算的醫院辦理門診特殊病種登記的,應持上述身份證明材料和檢查結果、相關就診記錄及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》(以下簡稱:門特登記表),直接在醫院的醫保科通過網絡辦理門診特殊病種登記。4.參保人員在未實現計算機聯網結算的醫院辦理門診特殊病種登記的,應持身份證明材料和檢查結果、相關就診記錄及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的門特登記表,到其參保繳費地社保分中心辦理門診特殊病種登記。
參保人員應當到定點醫院就醫,並選擇與社保中心聯網的醫院,因爲在聯網的醫院看病,參保人員只需交納應由個人負擔的費用,其他費用由定點醫院和社保中心結算。這樣既減輕經濟負擔,又省去了報銷的環節。在聯網醫院辦理住院手續時,應攜帶社會保障卡、應診醫師開具的住院證,於住院當日(特殊情況可在住院5日內)在定點醫院醫保科通過網上開具《天津市基本醫療保險住院待遇資格確認書》辦理住院登記手續。
如遇網絡故障,或外地(轉外或外地急症)住院就醫需要全額墊付醫療費時,應當在就診結束後報送醫療費收據、費用清單和出院證明等相關材料。以居民家庭爲單位參保的,交由戶籍所在地或經常居住地的街鎮勞服中心統一送社保經辦機構審覈結算;以學校、托幼機構和福利機構爲單位參保的,由學校、托幼機構和福利機構統一送社保經辦機構審覈支付。
問:如果全額墊付醫療費如何報銷?
答:參保人員申報全額墊付醫療費時,經辦人員應在系統中查詢此人是否發放社會保障卡,如已發放,其報銷的醫療費則發放至社會保障卡中。對於沒有社發賬戶信息的參保人員(或委託人),經辦人員打印《開戶確認通知書》,通知其到代發機構營業網點確認或開立賬戶。經辦人員留存參保人員本人或委託人身份證複印件及其他憑證資料複印件。
各代發機構營業網點均可爲參保人員確認開立社發賬戶。代發機構爲已持有本機構存摺或卡的人員辦理開戶確認手續;爲無本機構存摺或卡的人員開立存摺或卡後,每月將當月新增社發賬戶信息按照規定格式歸集彙總後,通過數據專線傳遞到市社保經辦機構。代發機構於每月約定日期將醫療費劃撥到各參保人員的社發賬戶中。
問:參保人員發生的生育費用如何報銷?
答:對於符合計劃生育政策的生育子女或懷孕28周以上終止妊娠的住院醫療費用,由參保人員全額墊付。出院後持身份證明、嬰兒出生醫學證明有關票據明細及生育服務證向街鎮勞服中心申報。由市社保經辦機構統一彙總審覈並交由代發機構。同時,於發放日前兩個工作日將發放資金足額劃撥入代發機構。生育補助金也在報銷生育住院費用時予以支付。如生育期間合併其他疾病,於結束妊娠2-5日後仍需進一步治療的,定點醫療機構應將生育、治療疾病的費用分開票據及明細。治療疾病的相關登記、申報手續及待遇標準與普通疾病住院相同。(通訊員馮兆君)