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22日，從天津市社保中心2005年工作會議上獲悉，今年本市社保經辦工作將以擴大社保覆蓋面爲重點，強化基金徵繳管理，不斷提升醫療保險管理力度，並加大稽覈監督力度。計劃使企業養老保險繳費人數達到188萬，年末離退休人數計劃達到104.8萬，醫療保險參保人數達到283萬，工傷保險參保人數達到160萬，生育保險參保人數達到100萬。其中，加強對本市醫保基金的管理，保證參保人員基本醫療需求是今年重點。
全面推行復合結算方式
今年在三級、二級綜合醫院實行總額預付費結算方式，總額預付和按項目付費的費用支出各佔50%。積極推行單病種付費結算方式，與市衛生局配合，先行推出已經完成測算的闌尾炎等四個病種，並對其他13個病種進行測算，成熟一個推行一個。仍實行項目付費的，按醫院的不同級別、不同類別、不同區域將費用控制指標分爲21檔，制定費用控制區間，超過控制範圍的，作爲重點監控對象，逐戶分析原因，採取有力措施，控制醫療費不合理支出。
分類簽訂醫療服務協議
據悉，今年本市將按照總量控制、超支分擔、結餘留用的原則，與實行總額預付的醫院簽訂服務協議，把爲醫療參保人員提供合理的醫療服務並不降低服務標準等內容納入協議管理。實行病種付費結算方式的，按照病種費用包乾使用、超支不補的原則簽訂服務協議，把參保人員醫療費負擔水平納入協議管理。仍實行項目付費結算方式的，根據三年費用情況，對21個指標檔次進行適當調整。
建立門診專用病歷
從今年開始，本市將推行門(急)診大額醫療費網上申報結算。在已實現聯網的醫院，增加個人賬戶和門(急)診醫療費申報結算功能，實現參保患者門診就醫劃卡交費，進一步方便患者就醫。同時，今年還將建立門診專用病歷制度，加強處方管理。參保人員在門診就醫時必須使用門診專用病歷，醫生診療後要按規定填寫。對超過規定的藥品品種和處方量不予支付，並將開具違規處方的醫生列爲重點監測檢查對象。
嚴查醫保違規欺詐行爲
今年，本市社保中心對定點醫院的住院、處方、票據管理等環節，針對參保患者僞造處方、報銷憑證等虛假申報行爲，實施重點稽覈監督。嘗試向本市的20家重點定點醫院派駐醫保督察員，實施巡迴檢查，加強事前檢查和事中控制，實現被動監督向主動監督轉變。並建立醫保舉報中心，對查證屬實的舉報問題嚴肅處理。
建立誠信獎勵基金機制
設立誠信獎勵基金，對誠信醫院、誠信醫生給予獎勵；對不誠信的定點醫院給予通報批評、黃牌警告、暫停支付等處罰，情節嚴重的取消定點醫院資格；對不誠信醫生，取消醫保服務資質；對違反醫保規定的參保人員，向其單位通報，追回非法所得，情節嚴重的追究其法律責任。
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