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編者按：國人今年對醫改的關注，和這個夏天的溫度一樣不斷升高，先有衛生部一位司長表態“市場化非醫改方向” ，後有國務院研究機構稱“醫改基本不成功”，醫改基調突然變奏，一時間成爲社會輿論焦點。
如何看待今日醫改的突然轉向？本報爲此先出推出兩組報道，上組報道聚焦於微觀，對江蘇宿遷的市場化激進改革、江西婺源的農村合作醫療，以及一家醫院一波三折的改制，作了具體的呈現，這組報道則着重於梳理醫改的歷史脈胳，中國的醫改，究竟一路怎樣走來，我們力圖還原一個粗略的背景。
時至今日，醫改已整整20年，並且又一次站在十字路口，站在這一節點上回顧歷史，或許我們可以看出：簡單的否定和肯定，對於中國醫改這一“疑難雜症”而言，只怕都過於輕率，它需要更大的耐心、智慧和勇氣，去反思問題，找到良方。
2005年仲夏，關於中國醫改的爭議，正在愈演愈烈。“看病難看病貴”已成爲百姓的一塊心病，衛生部公佈的第三次全國衛生服務調查數據顯示：我國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院而不住院。
醫改向左，還是向右？政府主導，還是市場說了算，雙方爭論不休，暗流潛涌。
鮮爲人知的是，對於這一問題的爭論，其實由來已久，並且一直伴隨着整整20年的醫改進程，現在終於到了必須解決的關鍵時刻。
1980年代：給政策不給錢
對於醫改的時間界定，一般從1985年改革算起，但如果追本溯源，啓動中國醫改的第一句話是：“衛生部門也要按經濟規律辦事！”
此話發表於1979年元旦，時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社記者採訪時提出，要“運用經濟手段管理衛生事業”。
此時改革開放剛剛舉步，農村裏，家庭聯產承包責任制開始風行，而在城市，一切顯得十分冷清，錢信忠這時的講話，顯得大膽而前衛。
事實上，衛生部早在一年前，就已經開始“預熱”這一改革，當年3月召開的南昌會議，衛生部已經明確要對醫院進行經濟管理，但真正發動，卻一直等到1979年。
“當時錢信忠部長、季宗權副部長是主要的推動者，”一位衛生部的老幹部回憶，“他們輪番對此講話，鼓動衛生系統‘放手幹’。”
標誌性的事件是，衛生部等三部委當年聯合發出了《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。此後，衛生部又開展“五定一獎”(即定任務、定牀位、定編制、定業務技術指標、定經濟補助、完成任務獎勵)，並且開始嘗試對醫院“定額補助、經濟覈算、考覈獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5所醫院被列爲“示範”。
對於這一改革，錢信忠認爲“對推動醫藥衛生現代化建設有重要意義”，但對此持反對意見者，大有人在。
幾乎從一開始，這項改革就已經爭論甚烈，衛生部下屬的《健康報》，在1979年11月16日的《情況反映》中，就彙編了7篇持“不同意見”的文章。
“這些文章的主要立意，就是從醫院的根本屬性出發，認爲醫療衛生應該是社會公益事業，不應該強調其經濟屬性。 ”一位衛生系統的老幹部回憶。
但傳統計劃經濟模式下的醫院管理，這時已顯露出諸多弊端，改革已成大勢，從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中關鍵性的文件是1984年8月，衛生部起草了《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”
正是在這一政策下，1985年成爲醫改的啓動年，而此前的則只能算是醫院改革，衛生部的一位老幹部說，“正式啓動的醫改，核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，基本上是複製國企改革的模式”。
儘管在這一文件中也提出，中央和地方要逐步加大對衛生事業的投入，但在實際中情況正在微妙地變化。
衛生部原政策法規司一位領導告訴本報記者，當時的大背景是百廢待興，醫療衛生還不能放在首要位置來考慮。於是改革的手段從最初就十分明確——“給政策不給錢”。
這一時期因此而產生了兩個改革典型，一是轉換經營機制的“協和經驗”，二是後勤服務社會化的“昆明經驗”，在全國衛生系統備受推崇。
從當時的統計數據來看，醫院的效率、衛生總量在持續增長，1985年縣及縣以上醫院病牀使用率爲87.9%，並一直維持到1990年代初，而在農村，隨着聯產承包責任制的推行，大批農村衛生室承包給鄉村醫生經營，據1988年統計，村或羣衆集體辦的村醫療點佔35.7%，個體辦的村醫療點佔45.8%。
這一過程中，財政對衛生的投入，在整個比重中開始逐步減少，以江蘇省爲例，省財政補助佔醫院工資總額比例，1985年爲60.39%，1988年降至31%。
全國的情況同樣如此，統計表明，1980年，政府衛生投入佔衛生總費用的1／3，到1990年降爲1／4。
“事情往往是這樣，開始做積極性很高，一旦全局鋪開時，弊端也出來了。”衛生部原政策法規司的一位領導承認。
當時開始出現一系列亂相，醫生走穴、藥方裏開出電飯煲等，成爲當時議論的熱門話題。
“但這一時期的爭論並不激烈，”衛生部原醫政司司長於宗河回憶，“其他部委看到醫院服務不好，見到陳部長(陳敏章)時，往往發牢騷，不少人就說，這是市場化不夠徹底造成的。”
1990年代：大爭論
1992年春，中國掀起了新一輪的改革浪潮。
醫改在這一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部門、行業各種產業部搞起來了，甚至你自己的領地都被人家挖走了，市場、羣衆就不需要你的產品了。”時任衛生部部長的陳敏章在華東七省市衛生廳局長座談會上說。”
“建設靠國家，吃飯靠自己”，此時風行各個行業，衛生系統也加入了這個隊伍。1992年9月，國務院下發《關於深化衛生改革的幾點意見》。
時任衛生部醫政司司長的遲寶蘭後來在會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。
此後，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨後春筍般在醫療系統涌現，正是在這一階段，衛生系統的內部爭論日漸興盛，圍繞“醫院是不是掉到錢眼裏”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。
在衛生部內部，政策法規司和醫政司成爲兩種意見的代表部門，按照程序，政策法規司負責起草文件，“那是部長的祕書班子，負責的是宏觀思路，而醫政司主要抓醫院管理，負責的是實務。”衛生部原醫政司司長於宗河說。
於宗河反對醫療服務市場化，他認爲經濟領域的做法不能簡單移植到衛生服務上，“如果忽視這一點，就會導致什麼環節賺錢資源就往哪裏投，誰錢越多誰就能享受越好的醫療服務，而無法顧及醫療的大衆屬性和起碼的社會公平。”
這種爭論已經不侷限於內部了，他的觀點後來發表在1993年12月21日的新華社內參中，呈上了國家領導人的案頭。
爭論的集中爆發，是在1993年5月的全國醫政工作會議上。時任衛生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務市場化，這番表態隨即被認爲“思想保守，反對改革”。兩派觀點在會議上吵得不可開交。
一個頗有意思的插曲是，這次衛生會議的爭論甚至傳到國外，哈佛大學教授蕭慶倫聞訊從美國飛到中國，專程向衛生部部長陳敏章進諫：“中國千萬不能走美國的路，美國醫療業的商業化太嚴重了，普通美國人苦不堪言。”
此時究竟醫療界出現了什麼狀況，導致這麼大的爭論？或許我們可以從以下幾個事例中看出一些端倪。
《醫藥產業資訊》雜誌社副社長張浩臣，當時在河南的一家公立醫院工作。“那個亂啊，辦民營醫院就像辦鄉鎮企業，公立醫院就到處合作辦專科，醫生專家就到處走穴。”
1993年投身於醫療器械生意的李益，適逢藥品流通渠道市場化，“這醫藥一放開，不知造就了多少百萬富翁。”李益按“行規”，給醫生和醫院提成，轉眼間暴富，積下數千萬元身家。
醫學專家丁會文當時任西安醫科大學第一附屬醫院業務院長，那時政府的財政補貼已經只佔醫院總收入的10%左右，像他所在三甲醫院情況還比較穩定，但不少中小醫院就面臨着工資都發不出的窘境。
醫院分級管理，正是爲了抵消一些負作用，在醫政司的力推之下開始實行，時任衛生部長的陳敏章告訴於宗河：“這是一個好辦法，衛生部想贊成什麼，反對什麼，都可以通過評審反映出來，醫院還形成了政府控制下的有序的合作與競爭。”
但分級管理只是技術性的手段而已，如何解決“路線”之爭？整個1990年代，市場化的聲音，一直處於主導地位。
從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入並不足的情況下仍然高速發展。衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平介紹，1980年衛生機構數量是18萬家，到2000年時已有32萬家。
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