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醫療新規禁打“擦邊球”
在對醫療機構正常的商業贊助、捐贈與商業賄賂之間，需要有明確的規範，以劃清界限。現在，針對這一規範，衛生部正在醞釀中。
對於醫療機構和醫藥企業而言，現在正是“敏感期”，每個政策的出臺都扣人心絃。
8月27日上午，衛生部治賄辦主任毛羣安，在“反商業賄賂高峯論壇”的演講中透露，衛生部正在抓緊時間，制定關於醫療衛生機構接受捐贈和贊助的管理辦法。
話音一落，臺下輝瑞製藥有限公司的代表就高高舉起手，詢問這個“辦法”所規範的對象、內容和形式。
顯然，關於這一話題每一個官方的說法，都值得醫療機構和企業“豎起耳朵”來聽。
好贊助 壞贊助
輝瑞集團的代表聽到的顯然是“利好”消息。毛羣安說：“歡迎醫藥企業資助醫療機構進行學術交流。”
事實上，醫藥企業資助醫療機構進行學術交流，以及其他一些捐贈行爲，是醫藥企業很常見的行爲，但這往往會變成一種營銷手段，而這樣一種手段經常會被跨國公司利用。
“這樣的方式能夠向醫生傳達最新的藥品性能及其相關知識，起到教育醫生的作用。這對醫療機構的科研幫助也很大。”武漢遠大製藥集團有限公司市場部經理王芳玲說。
而醫院也非常需要這樣的捐贈和贊助。據統計，公立醫院財政撥款還顯不足，一般只佔到醫院收入的5%。因而，如果有醫藥企業能贊助進行科研和學術交流，醫療機構求之不得。
“不過，對於國內的醫藥企業而言，‘贊助’並不侷限在這個層面。”浙江一位叫陳廷的醫藥代表說。他一直在衛生系統工作，上個世紀90年代後期開始做醫藥代表。
陳說，國內醫藥企業研發能力低，大多產品都是仿製藥，靠着給醫生、醫院“好處”來互相競爭。這些“好處”除了衆所周知的“回扣”之外，也包括“贊助”。
“相對於回扣，這些贊助更加公開。”陳說，“一種藥允許進醫院後，醫藥代表一般要向醫院交5000~7000元的贊助費，抗生素則高達3萬元。這些贊助一般被用作獎金，或其他活動經費。”
陳說，對於這些贊助，醫院會給醫藥代表開個收據，但是否入賬，外人不得而知。
“也有的時候醫藥企業給醫院的是學術贊助資金。但實際上可能是贊助了院長的孩子去國外留學。”江蘇一名醫生說，並且再三要求記者爲其保密身份。
鑑於此，毛羣安說，對於這些贊助，違法還是合法的界限難以區分，所以要力求讓這種行爲公開、透明，符合法律規範，以杜絕以資助爲名的不正當交易行爲。
擦邊球
毛羣安的回答，顯然還有些不夠明確。
“這種行爲會不會將原來的非法行爲合法化，使之成爲變相的行賄受賄？還有，會不會引發捐贈攀比，以吸引醫療機構用藥？”一位女士如此發問。她來自執法系統。
她的這種疑問不無道理。雖然反商業賄賂的力度很大，但是，“擦邊球”依舊層出不窮。
“雖然各個地方都有規定，醫藥代表不許和醫院接觸，但這個規定實行起來就變了味。我認識的一個醫藥代表和醫生關係很好，前一陣醫生就對她說，‘你最近不要來醫院了，我們的賬兩個月一結’。你看，照樣會有回扣，和以前一樣，不過是地上變成了地下。”陳廷舉例說。在他看來，這個《辦法》會給出更多規範，但同時，也可能給出更多的灰色地帶。
衛生部顯然也意識到了這一點。毛羣安表示，衛生部正在積極地徵求各方意見。在9月末還會召開一次會議，邀請醫藥企業來一起“探討這個問題”。
長效機制
作爲醫藥代表的一員，陳廷覺得，是各種制度漏洞和潛規則逼着這行“越來越黑”。
“政府和媒體把板子都打在醫藥代表身上，實在很不公平。”他說，“拿藥廠來說，現在很多藥廠在藥品的研發上不捨得花錢，在回扣時卻毫不吝嗇。療效都差不多，醫生們關心的是哪個藥給的回扣和贊助高，誰也不用回扣低的藥。我們只好較着勁地給回扣。醫院有些活動，或者蓋大樓，伸手要贊助我們也不敢不給。”
在他看來，這樣的做法不僅損害了患者利益，損毀了醫院形象，還不利於中國醫藥工業的發展。
中國人民大學經濟研究所所長鄭超愚教授則認爲，現在的醫療反商業賄賂措施都放在醫療服務供應方的自律方面，而患者作爲需求方應該有權知道更多信息。比方說藥品的真實價格等等。
與毛羣安強調的捐贈程序的公開透明相比，鄭超愚更強調利用現代信息技術實現醫療信息透明：“現在信息技術很發達，完全有可能做到信息透明，要讓患者自己去比較各個醫院的醫療服務。”
“在制度層面之外，還要關注醫生羣體的信仰和道德狀況。”中國政法大學教授楊帆說，“我希望大家都思考一下，爲什麼在‘SARS’來襲的時候，醫生是‘白衣天使’，而現在是‘白蛇’。”
上有政策 下有對策
“反商業賄賂力度是很大，風聲是很緊，但是不會影響到我們這些老醫藥代表。”浙江的醫藥代表陳廷說。他做醫藥代表已經很多年了。
自從政府要求醫藥代表禁止進入醫院以來，老醫藥代表的生意似乎做得更穩了。“不會有新醫藥代表來競爭。醫生看見那些拿着大包的新醫藥代表都躲得遠遠的，怕有風險。”陳說。
而他仍然和各個醫院的院長、臨牀主任保持密切聯繫。隔三岔五吃飯時，也會“評估”一下現在的醫療反商業賄賂和醫療改革的政策。
“都在評點問題出在哪裏，但拿錢的時候也照樣要拿。”陳廷說。
即使風聲很緊，政策不斷出臺，陳廷也仍然能如魚得水。
比方說，藥品集中招標採購政策，就沒有切斷醫院和藥品採購之間的利益關係。
“我們現在要進行兩次攻關。”陳廷說。
在他所代理的藥品進入政府招標目錄前，他會逐一和各個醫院的藥劑科科長打招呼——當然，同時也會給些好處。這些藥劑科科長要參與政府招標項目的討論，因而也掌握着藥品進入醫院資格的生殺大權。
即使進入了招標項目，也只是意味有進入醫院的資格。之後，要讓醫院用藥，醫藥代表還是要打通各種關節。
“第一步是拿藥到藥劑科長那裏去登記。”陳廷說，“不是科長的熟人或者熟人請託的，就很困難。”當然，即使有熟人關係，錢也是必要的。一般的藥會給2000~3000元，抗生素則會給到1萬元左右。
“接下來，要通過藥事委員會審批。”在這一環節中，臨牀主任和院長就十分關鍵。“一般藥品，請臨牀主任開個《用藥申請報告》需要1000元，抗生素還需和院長商量，給1萬元左右。”
審批成功之後，需要交一筆贊助費。普通藥所給的贊助5000~7000元，抗生素高達3萬元。醫院會將這筆費用用作獎金或其他活動經費。
“藥方信息中心的統方員那裏也要每個月塞200元。”陳說。每個醫生開多少藥，在藥方信息中心記錄得非常詳細。醫藥代表通過統方員的統計開給醫生回扣。
而每個醫生每支藥會拿零售價20%~30%的回扣。在醫院各科室的會議上，經常討論的一個項目，是哪個醫藥代表給的回扣更多。
陳廷還詳細剖析了高額藥費，最後流入了哪些人的口袋。
“國家定爲零售價100元的藥品，成本一般不到1/10。”陳廷舉例說。
一般藥品批發價是零售價除以1.15。醫院的進價又會便宜一點，是批發價的75%到80%。當地醫藥公司又會拿走批發價的5%作利潤。爲了逃稅，有些沿海發達地區的醫藥代表，會找內陸不發達地區的醫藥公司代開發票，並給批發價5%作酬勞。
因而以患者零售價100元的藥品爲例，實際的成本可能只是10元不到，但批發價是87元。醫院的進價最高只需70元，能有30元的利潤空間。當地醫藥公司和代開發票的醫藥公司都能得到4.3元。剩下的61元中，醫藥代表的進藥成本約6到10元。剩餘的50多元，就是支付各種灰色開銷了，其中有20~30元是給醫生的回扣，之外還有打點藥劑科科長、院長、臨牀主任的費用。
陳廷介紹，當醫藥企業彼此之間競爭到回扣不能再加的程度時，藥廠會將老藥重新換個新包裝或者更新劑型。這樣的藥品到市場上零售價又能漲很多。
如今利用這種方式推高藥品價格的藥廠不在少數。據統計，2005年中國的食品藥品監督管理局批准新藥達1113個，同時，藥監局每年批准1萬多個藥品註冊申請事項。而同期美國食品藥品管理局(FDA)共批准81個新藥上市。
“所以我建議病人去醫院開了方子之後，不要在醫院拿藥。去外面的藥房會便宜很多。”陳廷說，“一般藥房的利潤不過30%，一些平價藥房利潤只有15%。”
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