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核心提示
今年1月1日起,本市實施以大病統籌為主要內容的城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民通過家庭繳費和政府補助,保障了住院和門診特殊病發生的醫療費用。該項政策實施10個月以來,市勞動保障部門歸納了參保人員諮詢比較集中的13個問題,以保證參保人員更清楚地了解新醫保政策。
-問題一
新生兒參保待遇應如何算?
新生嬰兒不受參保繳費時間限制。在一個結算年度內,新生嬰兒出生並在90天內辦理當年參保繳費手續的,按照本年度繳費標准繳費,從出生之日起享受基本醫療保險待遇;在出生90天後辦理當年參保繳費手續的,按照本年度繳費標准繳費,從繳費之日起享受基本醫療保險待遇。不過,新生嬰兒在當年10月份至12月份的申報繳費期內出生,並已辦理次年參保繳費手續的,除享受次年度城鎮居民基本醫療保險待遇外,自出生之日起同時享受當年度基本醫療保險待遇。
-問題二
參加醫保需要哪些材料?
以家庭為單位參保的城鎮居民,應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。
具有本市非農業戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的,應當提供學生證件原件及復印件。大中專院校學生參保時,學生需提供學生證或學校出具的學籍證明。
在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時,應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明,學校出具的學生身份證明、戶口簿原件及復印件。
-問題三
四類特殊人參保如何認定?
重度殘疾人員是指經殘疾人聯合會認定的,殘疾等級標准為一至二級的殘疾人員。認定的憑證為《中華人民共和國殘疾人證》。
享受低保待遇的人員是指經民政部門認定,領取最低生活保障金的人員。認定的憑證為《天津市最低生活保障金領取證》及街鎮出具的享受最低生活保障待遇人員證明。
特殊困難家庭人員是指經民政部門認定,享受特困救助的困難家庭人員,認定的憑證為《天津市城鎮居民特困救助卡》及街鎮出具的享受特困救助家庭成員證明。
低收入家庭60周歲以上的老年人是指經街鎮勞服中心認定,家庭人均收入高於本市城鎮居民最低生活保障標准、低於本市城鎮居民最低生活保障標准兩倍家庭中的年滿60周歲的老年人。認定的憑證為居民身份證和街鎮勞服中心開具的低收入家庭證明。
-問題四
已繳醫保費可以退費嗎?
城鎮居民繳納的基本醫療保險費只有在符合規定的情況下纔可以退費。參保人員已繳納次年基本醫療保險費,在進入待遇享受期前發生回原籍、戶口遷出、死亡及就業等情形時,可以到所在參保區縣社保經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險退費手續。
-問題五
連續參保享受啥優惠政策?
城鎮居民發生住院醫療費用前,連續參保繳費滿3年不滿5年,並且未報銷任何醫療費用的,免除當年度住院起付標准費用的50%;滿5年以上,並且未報銷任何醫療費用的,免除當年度住院起付標准的費用。
-問題六
城鎮居民醫保報銷有何范圍?
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍:(一)住院治療的醫療費用;(二)急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用;(三)符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用;(四)符合規定的其他費用。
-問題七
如何辦理住院登記手續?
參保人員在已實現住院聯網的定點醫院住院就醫的,應當持本人社會保障卡和相關證明、定點醫院開具的住院證,於住院當日(特殊情況可在住院5日內)在定點醫院通過網上開具《天津市基本醫療保險住院待遇資格確認書》辦理參保人員住院登記手續。
參保人員在未實現住院聯網的定點醫院住院或由於網絡故障等原因不能在醫院辦理住院登記的,應當持本人社會保障卡和相關證明、定點醫院開具的住院證(加蓋醫保章),於住院當日(特殊情況可在住院5日內)到其參保繳費地社保經辦機構的受理登記崗辦理住院登記手續。
-問題八
醫保報銷方式有幾種?
城鎮居民基本醫療保險報銷方式有兩種:一是聯網結算。參保人員在實行聯網結算或報盤結算的定點醫療機構就診的,在定點醫院收費窗口只需交個人應付的部分費用,其餘費用由社保中心與定點醫療機構結算。二是全額墊付的報銷。參保人員在尚未實行聯網結算的醫療機構發生的住院醫療費用,先由個人墊付,出院後,憑定點醫院的出院證明、醫療費發票和全部費用清單,到街鎮勞動保障服務中心及其社區勞動保障工作站登記,歸集報銷資料,統一交社會保險經辦機構審核結算。社會保險經辦機構在規定的時間內結算完畢,並按規定支付報銷的醫療費用。
-問題九
如何辦轉外埠就醫手續?
因病情需要轉往外埠住院治療的,其轉出醫院應為《天津市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法》規定的轉診轉院責任醫院。參保人員或委托人持轉診轉院責任醫院填寫的轉診轉院登記表等登記材料到其參保繳費地社保經辦機構辦理轉外埠住院登記手續,經社保經辦機構同意後方可轉往轉診轉院管理辦法指定的外埠醫療機構就醫。需轉往非指定外埠醫療機構就醫的,還需經有關部門批准後,方可辦理轉外埠醫療機構就醫手續。參保人員轉外埠就醫,醫療費用由本人墊付。回津申報報銷,先自付5%後,再按照規定的報銷范圍和標准報銷。
-問題十
特殊情況全額墊付如何報銷?
參保人員因病情需要,經有關部門批准轉外就醫、探親訪友期間發生異地就醫、急診留觀轉住院治療或特殊情況下全額墊付醫療費的,應當在就診結束後報送醫療費收據、費用清單和出院證明等相關材料。以居民家庭為單位參保的,交由街道(鄉鎮)勞動保障服務中心統一送社會保險經辦機構審核結算;以院校、各類福利機構為單位參保的,由院校、各類福利機構統一交社會保險經辦機構審核支付。
-問題十一
醫保起付標准報銷比例是多少?
城鎮居民基本醫療保險起付標准和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標准。
一是學生、兒童。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為55%;二級醫院起付標准為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為50%;二級醫院起付標准為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為65%。
三是其他城鎮居民。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為50%;二級醫院起付標准為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為60%。城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標准的費用。轉院或者二次以上住院的,按照規定的轉入或再次入住醫院的起付標准補足差額。例如一名兒童生病,如果在三級醫院住院,發生符合規定的醫療費用6萬元,可以報銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級醫院住院,醫療費用5000元,可報銷3250元(5000元×65%)。
-問題十二
門診特殊疾病包括哪些?
門診特殊疾病包括12種,分別是:腎透析、腎移植術後抗排異;癌癥放療、化療和鎮痛治療;血友病;肝移植術後抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病等9種病。不滿18周歲的未成年人的門診特殊病還包括癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報銷范圍:一是癲癇,報銷范圍是,腦電圖檢查;血常規、血小板計數、肝腎功能檢查;抗癲癇藥物治療、抗癲癇藥物血藥濃度監測。二是再生障礙性貧血,報銷范圍是,血(尿)常規檢查、骨髓象檢查、雄性激素、免疫抑制劑、抗生素。三是慢性血小板減少性紫癜,報銷范圍是,血(尿)常規檢查、骨髓象檢查、PAlg及血小板相關補體檢測、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素。四是其他門診特殊疾病,其醫療費的報銷范圍比照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
門診特殊疾病的報銷標准:參保人員患有門診特殊病在門診就醫享受規定的住院醫療費報銷待遇。一個年度內起付標准為500元,最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標准執行。參保人員在一個醫療年度內,分別發生住院和門診特殊病治療的,只自付一次門診特殊病的起付標准費用。
-問題十三
家庭病床治療如何報銷?
參保患者辦理家庭病床治療的政策是這樣規定的:60周歲以上參保人員患有糖尿病伴冠心病嚴重合並癥、腦血管意外及其後遺癥、慢性腎病、肝硬化伴腹水或者有其他嚴重合並癥、惡性腫瘤晚期伴其他系統疾病、腦血管病導致偏癱的,可以選擇具備城鎮職工家庭病床治療資格的一級醫院進行家庭病床治療,全年家庭病床治療時間累計不得超過90天,報銷比例按城鎮居民住院治療報銷標准執行。
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