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——訪克裡夫蘭臨床基金會普外科主任約翰·馮
約翰·馮(John Fung)是美籍華裔,但不會說中文,只會用繁體寫自己的中文名字『馮宙麟』,而且『麟』字只會寫一大半。他於1980年獲得免疫學博士學位,於1984年進入匹茲堡大學移植中心,師從『肝移植之父』托馬斯·斯達澤,後來成為這個世界頂級器官移植中心的主任,並於2004年在俄亥俄州成立了克裡夫蘭移植中心。用人民醫院肝膽外科主任冷希聖的話來說,全世界的肝移植醫生幾乎都是匹茲堡移植中心培訓出來的。
記者:免疫抑制劑大大提高了病人的存活率,盡管他克莫司已經出現20多年了,為何還說它是新型免疫抑制劑?而環孢素則被劃為傳統的免疫抑制劑,這是怎麼劃分的?免疫抑制劑的發展方向是什麼?
馮:他克莫司於1994年獲得美國食品和藥品監督管理局(FDA)的批准,之後在全世界普遍應用,在中國上市也已經10年,從這點說它不再是一個新藥。但是它大大提高了器官移植的存活率,開闢了一個新階段。至於日後研制新的免疫抑制劑,不見得能進一步有效提高存活率,因為普樂可復已經將存活率提高到一定水平,所以未來的方向是如何減少藥物毒副作用,提高安全性,這是一個新的方向。
記者:在免疫抑制劑的歷史上,您認為哪種藥物最具裡程碑效果?
馮:硫唑嘌呤、環孢霉素和他克莫司都非常重要,其中1987年出現的他克莫司或許更重要一些。它的藥效是環孢素A的10?100倍,發生的排斥反應更少,副作用更低,使得所有種類的器官移植存活率均大大提高。在美國,他克莫司的使用率佔到了90%,環孢素A佔10%。
記者:不同器官發生排斥反應的程度是否不同?哪一種最嚴重?
馮:這和器官有關,肺和小腸比心髒、腎和肝髒更容易發生排斥反應,其中肝髒發生的排斥反應要輕微一些。一部分原因是因為組成器官的細胞類型不同,移植器官中樹突狀細胞越多,越有可能發生排斥反應。每一種器官發生排斥反應都非常嚴重,以上說到的器官中,相對而言,肝髒把自己保護得最好。
記者:既然免疫抑制劑有毒副作用,如何纔能更好地使用它,從而降低不良作用?
馮:較顧慮的問題就是醫生給病人使用了太多的免疫抑制劑,這是毒副作用產生的最主要原因,而且一旦免疫系統被過度抑制,就會造成腫瘤、腎功能降低或者其他問題的產生。一種治療方式不能夠覆蓋所有的病人,所以要針對每個人不同的狀況,分別制定合適的方案。免疫抑制劑的使用是非常藝術的,就像調雞尾酒一樣,有的人喜歡這種口味,有的人喜歡那種口味,有喜歡烈酒的,有喜歡溫和一點的。免疫抑制劑的使用是醫生需要掌握的藝術,要因人而異,用這種概念來處理病人。
記者:國際知名學術期刊經常會刊登一些無排斥移植成功的例子,為何人體會產生免疫耐受?他們是否在以後的生活裡完全不需要服用免疫抑制劑?這方面的前景如何?
馮:為何有些人會產生耐受現象,這個問題還沒有答案,但是肝移植病人更容易出現這種情況。至於他們是否還需要終身服用免疫抑制劑,這個問題也沒有答案。一些病人餘生都不需要服用,一些人可能幾年不需要服用。
現在的研究主要還是朝向免疫耐受,正常情況下因為器官是來自別人的,所以體內的免疫作用就會抵抗外來的器官,產生排斥反應。免疫耐受就是讓病人的免疫系統不去抵抗外來的器官,而認為是自己的一部分,所以要想辦法訓練免疫系統『認識』外來物,這叫做誘導耐受。此外還有嵌合體耐受,移入肝髒中的淋巴細胞會游走遷移到人體內,被稱為過路白細胞,這是引發排斥反應的重要細胞。在一定條件下,它會和原有的白細胞形成嵌合體,讓受體本身和供體器官同時接受,實質上是患者體內同時存在可以相互識別的工體和受體的兩套免疫細胞。不過目前只進行了一些基礎研究,要真正實現無排斥移植,我覺得需要一個比較長的時間,並不容易成功。
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