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投保了保險額為20萬元的商業第三者責任保險,保險公司卻拒絕賠付非醫保用藥部分的醫療費,車主李先生一紙訴狀將保險公司告上法庭。
李先生在某財產保險公司為其自有車輛投保了商業第三者責任保險,保險期限為2008年6月至2009年6月,保險金額為20萬元。2009年2月25日李先生駕駛保險車輛,與行人吳某相撞,造成吳某受傷。公安交警部門認定李先生承擔事故的全部責任,吳某不負事故責任。因就賠償問題雙方無法達成協議,吳某起訴至法院,要求李先生賠償醫療費等15萬餘元經濟損失。法院判決後,李先生依據判決賠償吳某近15萬元的醫療費。李先生認為自己的車輛投保了『全險』,於是向保險公司索賠。保險公司依據保險合同賠付了12萬元的保險金,同時告知李先生:吳某治療所用的『超出醫保』部分的醫療費用計3萬餘元不予賠付。於是李先生以保險公司為被告起訴至法院,要求法院判令保險公司賠付非醫保用藥部分的醫療費3萬元。
在審理過程中,李先生堅持自己的訴訟請求,並向法庭提交了保單、保險合同條款、交通事故案民事判決書、賠款憑證及保險公司拒賠的醫療費用明細。保險公司辯稱:超出醫保范圍用藥的醫療費用不予賠付是保險公司的通行做法,且在保險條款中做了約定,保險公司對醫療費用的賠付有核定、審核權。在法官的調解下,李先生與保險公司達成調解協議,保險公司賠付李先生2萬元。
律師評析
免責條款為何不能產生效力?
擊水律師事務所呂慧賓律師認為:本案爭議焦點在於超出醫保范圍的醫療費是否屬於保險公司的免責范圍?保險公司以超出醫保范圍用藥的醫療費用不予賠償是保險公司的通行做法,且在保險條款中做了約定為由拒絕賠付,保險公司對醫療費用的賠償有核定、審核權的抗辯能否成立?
保險公司的免責范圍根據保險合同的責任免除條款的約定來確定,保險合同中的責任免除條款,通常稱作『免責條款』。對於『免責條款』的效力問題,法律有明確規定。《中華人民共和國保險法》規定:『訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。』
本案訴訟過程中,作為保險公司如果認為在其與李先生簽訂的保險合同中約定了『超出醫保范圍用藥不予賠付』的話,應當由保險公司證明自己履行了明確告知和提示義務,不然關於『超出醫保范圍用藥不予賠付』的『免責條款』,就不產生效力,保險公司拒賠就沒有任何的道理。
呂慧賓律師建議廣大保戶,與保險公司之間就保險理賠問題發生糾紛,應當敢於拿起法律武器維護自己的合法權益。保險公司如果想避免類似的事情發生,應完善自己的保險合同條款,適當履行法律規定的義務。(記者張敬)
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