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記者從市衛生部門獲悉,3月起天津市醫療機構將按照國家要求,推行《病歷書寫基本規范》,通過規范化、法制化的手段,嚴格要求本市醫生在書寫病歷時做到文字工整字跡清晰,內容客觀、真實、准確、及時、完整,並使用通用的外文縮寫,以方便患者就醫用藥。
多年來,個別醫生由於書寫病歷過於潦草,給患者識讀帶來很大困難,宛如『天書』一般,容易引發不必要的醫患糾紛。為根治此種現象,市衛生局將從本月起全面實行《病歷書寫基本規范》。該規范要求醫生書寫病歷的時間、項目、內容,以及書寫用筆、字跡顏色都要有嚴格標准。如出現錯字時應用雙線劃去,注明修改時間,由修改人簽名,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡,使原記錄清楚可辨。同時,實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應經注冊醫務人員審閱、修改並簽名。
另外,對目前本市很多醫院推行的『電子病歷』也作出相應規范,要求醫生應按規定錄入並及時打印『電子病歷』,由相關醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應按權限要求進行修改,已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。(記者李灝良)
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