|
||||
看過中醫的人都知道,中藥處方挺復雜,上面密密麻麻寫著各種中藥飲片的名字和克數。昨日獲悉,由國家中醫藥管理局制定發布的《中醫電子病歷基本規范(試行)》本月起施行,手寫處方和病歷將漸漸被取代,對規范醫療機構中醫電子病歷的使用管理,保證醫患雙方合法權益,並為病歷質量監控、醫療衛生服務信息及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持。
醫務人員擁有身份標識
與3月1日起施行的新版《病歷書寫基本規范》相同,《中醫電子病歷基本規范(試行)》再次強調了『表述准確,語句通順,標點正確』,並要求中醫電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語,中醫術語的使用依照相關標准、規范執行。記錄日期應當使用阿拉伯數字,記錄時間應當采用24小時制。
《中醫電子病歷基本規范(試行)》要求,電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,並設置有相應權限;操作人員對本人身份標識的使用負責。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後,系統應當顯示醫務人員電子簽名。
病歷修改痕跡都有記錄
電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認。醫務人員修改時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。
住院醫生都有病歷模板
目前,對於《中醫電子病歷基本規范(試行)》的施行情況進度不同。從市第四中心醫院了解到,該院已開始使用住院電子病歷。該院中西醫科主任醫師廖輝介紹說,中醫住院病歷主要有兩方面與西醫電子病歷不同:一是中醫的診斷方式不同,主要是『望聞問切』,進行的是證候診斷。因此,在確診後輸入疾病是以癥狀來命名的,如眩暈、咳嗽等。而在西醫,如果患者咳嗽,則有可能是氣管炎、上感等;另一方面,中醫要進行辨證分型,因此在中醫的電子病歷中,確診後還將輸入分型,如咳嗽,可分為肺氣虧虛型、陰虛肺燥型、風寒戀肺型等等。最後,再根據診斷的內容給出不同的治療方案,方案中不僅包括藥物,針灸、推拿等治療方案也會記錄在內。
廖主任介紹說,如今,住院醫生都設計了模板,根據不同疾病、不同分型,模板中提供不同的『方子』,再根據每個患者的不同情況增減藥物。這樣可以大大節省時間。門診方面,目前醫院正在進行籌備,近期也將會采取電子病歷的方式,不再進行手寫。記者從竹
請您文明上網、理性發言並遵守相關規定,在註冊後發表評論。 | ||||