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昨日從市社會保險基金管理中心獲悉,市社保中心建成全國首個醫療保險結算實時監控信息系統並投入使用。該系統使本市醫療保險監管實現遠程網上實時監控,對違規騙保行為從發現到停止刷卡結算只需20分鍾,實現第一時間發現違規騙保行為,第一時間鎖定違規騙保證據,為老百姓『治病救命錢』安上『電子保護眼』,進一步保護本市醫療保險基金安全。
事例
實時監控騙保難逃
日前,稽核人員在監控中發現,一名參保人員出現短期內連續拔除多顆牙齒的異常情況,稽核人員立即對其進行約談,並出示相關證據,在確鑿的證據面前,這位參保人員不得不承認是其愛人、母親冒用其名進行牙科治療。目前,這位違規人員已被停止門診刷卡結算資格,退還全部違規資金,並接受進一步處理。與這位參保者相隔僅幾日,監控系統顯示,又一名參保人員涉嫌騙保,且數額較大。稽核人員立即對此人采取停止刷卡結算的措施,並進行約談。同時對此人近年來的醫療行為進行調查。通過約談教育,該參保人員認識到自己違規行為的嚴重性,第二天主動退還違規所得,表示接受處理。
在采訪中了解到,對於騙保行為,除了有實時監控信息系統隨時監控,醫院發現可疑行為也會上報。一名糖尿病『病人』到本市某醫院『看病』,醫生發現其存在違規取藥嫌疑,及時向社保經辦部門報告此信息,稽核人員跟蹤監控發現,這名糖尿病人常年到該醫院看病,每次只開藥,不作任何檢查和治療。當這名『病人』再次到該醫院開藥時,醫生按照治療診療規范,要求其進行相關糖尿病檢查,檢查結果顯示該參保人員身體指標正常。社保部門通過實時監控系統對該患者核查比對後確認,此人從未患過糖尿病,遂對其做出停止門診特殊病刷卡結算處理,取消門特病登記資格,限期退還全部違規騙保資金,並視情節對其進行進一步處理,直至追究當事人法律責任。
成效
近百醫保卡被停用
據介紹,醫保實時監控系統依靠本市醫療保險刷卡結算信息網絡,采取市、區兩級,分區域、分級別、分類別,對本市參保患者刷卡結算的每筆醫療保險費用實現了『無盲區』實時在線監控,全市所有定點醫院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫療行為已經實現『全透明』。
實時監控啟用不久,醫保稽核人員采取數據篩查、異常排查、歷史數據分析等,發現、跟蹤、查處了多起醫保違規行為。特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫、虛開醫保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規騙保行為進行了重點篩查;對去年以來存在欺詐騙保疑點的相關數據進行了反復排查,發現一些參保人員和部分醫院、醫生存在違規行為,目前已暫停近百名違規參保人員醫保卡(社保卡)刷卡結算資格,其餘違規行為也在進一步處理中。
醫保實時監控系統投入使用,實現了對醫保結算過程的全監控,同時,社保經辦部門與公安司法部門將聯手打擊違規騙保行為,對情節嚴重的違規騙保人員及違規騙保機構負責人將進一步追究法律責任。
實時監控系統監控表明,本市絕大部分定點醫院、藥店及其工作人員都能嚴格執行本市醫療保險政策,誠信開展醫療保險活動。特別是通過今年初開展的全市性醫保違規專項檢查,強化了定點醫療機構及其醫生的誠信醫療意識,紛紛采取主動措施,自覺抵制違規騙保行為。
記者侯硯通訊員馮兆君曲穎
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