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『太震撼了,自己都不相信會掉入這樣的深淵。』年近六旬的小個老太沈莉娥,因充當醫保詐騙團伙的『中間人』進入看守所後自我感嘆說。2008年底,到上海長海醫院看病的沈莉娥結識了從事拉卡收藥『生意』的安徽人胡德銀。胡主動幫忙配藥,每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥嘗了幾次甜頭,逐漸入了道,開始為胡德銀等人介紹參保人,從中分成。胡德銀背後是一張家族販藥網絡,以及醫保基金大量流失、冗餘的弊政。
藥販『轉型昇級』
從2005年底,胡德銀與妻子餘家群開始向上海本地參保人回收藥品及租借醫保卡配藥。沈莉娥踏入這個圈子不久,胡德銀因肝癌去世。此後,女兒胡艷和女婿宋子龍先後來到上海打工,並很快學著做起了拉卡收藥的『生意』。2009年上半年起,一家三口在上海市國和路吉買盛超市門口擺起了攤。因為餘家群在附近收過藥,一塊『拉卡收藥』的牌子讓許多退休老人聞訊趕來,出借醫保卡,或是將家中吃不完的藥拿出來賣。一些人甚至將自己的醫保卡長期租借在外。
宋子龍等人還會尋求參保人家屬、社區棋牌室的經營者幫忙,大量租借社區老人的醫保卡。當地『中間人』的存在,讓販藥網絡迅速擴張。
沈莉娥即是其中最活躍的一員。她向參保人吹噓可以幫忙賺錢,起先租借親戚朋友的醫保卡,後又通過親友介紹了更多的參保人。平均每租借一張卡,餘家群等人給付350元左右,沈再分給參保人300元,從中賺取差價50元左右。
拉卡收藥的宋子龍等人賺得更多。他們以原價30%『代配藥』,或是以原價50%收購品牌較好的進口處方藥品,扣除支付的掛號費、自付費用,付給醫保卡持卡人的款項,再按藥品全價的60%至65%賣給藥販子賺取差價。
至案發時止,宋子龍等人共騙取藥品價值200餘萬元,造成醫保統籌基金150餘萬元的損失。沈莉娥一共租借醫保卡約50餘張,騙取藥品近100萬元,因犯罪情節嚴重以詐騙罪被追訴。
像宋子龍、餘家群這樣的醫保詐騙家族,出沒在上海市多個區縣。上海市人民檢察院第二分院(以下簡稱『二分院』)偵監處副處長呂顥告訴記者,活躍的地下藥品市場產供銷一條龍,已出現『地方化甚至家族化的趨勢』,來自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的詐騙團伙分別有著屬於自己的勢力范圍。
日前,二分院對6起醫保卡詐騙案的10名涉案人集中提起公訴。6起案子涉及醫保卡200多張,涉案總金額超過400萬元。
案件承辦人施淨嵐告訴記者,醫保詐騙案中非法收購的藥品,最終到達的多為偏遠地區的黑診所或農村地區的診所和藥店。藥販子向檢方交代,通過租借醫保卡配售藥,是藥販子的『轉型昇級』。
醫療系統內的隱性失血
每年4月1日是上海市醫保局注入新醫保費用的日子,這也成了醫保藥品套現的高峰期。藥監方面曾查到過違法個人一個月內使用醫保卡145次的記錄和一張卡一年內消費百萬元的案例。在醫保基金不斷『失血』的過程中,藥販子是參與『變現』的重要一環,但這僅是利益鏈的冰山一角。辦案人員告訴記者,在查處的醫保詐騙案中,存在醫務工作人員共同作案的跡象。知情人士透露,醫保監管部門曾列出一份涉嫌作案的醫生『名單』,交付相關醫院。
醫院套現醫保資金的主要手段有:分解住院人次、開大處方、掛床住院等。
鹽城市審計局工作人員李德志對記者表示,醫院套現醫保資金的現象較為普遍,加之院方與醫保中心之間存在利益關系,很難禁絕此類問題。
藥店出售生活用品,變身便利店的現象背後,也是一條延伸的利益鏈。參保人在這些藥店內可購買化妝品、洗發水、食品、飲料、紙巾等各類物品,醫保卡變成了『購物卡』。
醫保支付環節的騙保手法層出不窮。上述現象之外,重復參保、農村合作醫療冒名報銷等做法在山東、雲南、寧夏等地相繼出現,作為老百姓『保命錢』的醫保基金成了利益相關方眼中的『唐僧肉』。
誰來監管『保命錢』
與國外相比,國內醫保的支付水平偏低,參保者享受醫保的范圍仍過於狹小,但違規挪用、套現醫保基金的現象卻屢禁不止。怪象背後,是大量閑置的醫保基金。2009年『兩會』期間,國家預防腐敗局副局長屈萬祥在接受采訪時表示,2007年全國城鎮職工基本醫療統籌基金,當期的結餘率是34.8%,2008年是32.8%,『這個比例遠高於發達國家控制在10%以下的水平』。
一方面是老百姓看病難看病貴的矛盾依然突出,一方面卻是醫保基金大量流失、冗餘。如何讓醫保基金既不沈睡也不浪費?
已有部分有識之士意識到,要合理使用醫保資金,必須扭轉醫保基金運作的不公開、不透明狀態。
武漢市江岸區政協委員馮虹感覺:『醫院以利潤為追求目標,考慮老百姓的承受能力較少,為不虧損在掛號費、檢查費、藥費、護理處置費等項目上做文章。』
分配不平衡是造成醫保基金浪費的另一大因素。目前用於醫療開支的政府財政中,相當一部分用於公務員隊伍中的副部級乾部與國企高管。這個群體的數量多達數萬,醫療費用全額報銷,不受控制。
支付方式的不合理也讓醫保基金閑置與挪用的風險大大增加。
衛生經濟學家、北京大學李玲教授對記者表示:『按照目前的支付方式和激勵機制,醫院、醫生、患者的利益一致,監管部門將面對騙保的「汪洋大海」。醫保基金會是個無底洞。』
此外,醫保基金存在多頭監管的弊端。由於衛生、勞動保障部門都管理醫保,政策、觀點的分歧讓工作難以推進,中間扯皮的現象十分常見。
當醫保覆蓋面不斷擴大,快速擴容的醫保基金將如何繞開醫保『蛀蟲』的黑手、部門利益的暗流?
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