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人力社保局發佈醫保費用管理通知首次啓動警告、停藥、停社保卡、罰款四大措施
服藥期內重複開藥將不予報銷
一次開藥量不能超7天違規開藥醫院將取消醫保定點資格舉報最高可獎5000元
天津北方網訊 同一類藥物,急、慢性病一次開藥不超7天量,服藥期內重複超量開藥的將不能報銷。並且,代開藥除了持患者社保卡,還得出示其身份證和門診病歷。
今天上午,市人力社保局發佈了加強醫保費用管理的通知,首次啓用警告、停藥、停社保卡、罰款四大措施同時打擊騙保,並且對舉報騙保行爲的個人將發放最高5000元的獎勵。
截至目前,全市共發放社保卡850萬張,1779家定點醫療機構可實現持卡就醫,醫保報銷藥品增至866種,達歷史最多。
●上午現場 覺得“可氣”官員水杯敲向桌子“一位老大爺的社保卡,被人掉包後,被開走了將近兩萬塊的藥,這個參保人和咱們的醫保基金同時‘受傷’!”市人力社保局副巡視員張大發說到這裏,把水杯“啪”地敲向桌子。
市人力社保局醫保處介紹最新政策時,張大發介紹,不法分子4天跑了7家醫院,共開了1.8萬元的昂貴藥品。“這人可氣,這麼明顯違規開藥的現象,醫院沒及時發現仍繼續開藥,更應該嚴懲!”他表示。
解讀新政·規定 一次開藥用量不超7天新政:同種藥,對一次開藥量進行“限時”。其中,急性病開藥量不超3天,慢性病不超7天量,行動不便的不超2周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌症、腦血管病、前列腺增生疾病,且病情穩定需長期服用同一類藥物的,可放寬到不超1個月量。
●解讀 將有專人監控異常數據醫保處處長蔣繼元表示,爲保證正常開藥,定點醫療機構診治醫師在診療過程中,應查看參保人員的《病歷手冊》,瞭解其歷次就醫情況。目前,豐臺、朝陽、東城等多個區縣,都對重複超量開藥的核查設立了專人專崗、專屬部門,每日監控,對異常數據及時處理。
代開藥須持患者身份證新政:開藥限量,不方便老跑醫院的患者怎麼辦?參保人員病情穩定需長期服用同類藥品,但因患有精神病或行動不便、長期臥牀等原因,不能到定點醫療機構就醫時,可委託家屬代開藥。代開藥者須持患者身份證、社保卡,以及確診醫院的門診病歷或出院診斷證明。
●解讀 醫生“見人見病”才能開藥市人力社保局副巡視員張大發表示,這是對不方便去醫院就醫的患者作的一項人性化規定。但已發現有不法分子同時拿着四五張社保卡,到醫院要什麼藥醫生就給開什麼藥,然後非法倒賣,給參保者的醫保基金造成損失。
定點醫療機構在參保人員就診時,診治醫師應查驗社保卡或《醫保手冊》,一定要“見人見病”才能開藥。對冒名就醫等違反醫保規定的行爲,要及時制止。
解讀新政·獎勵 舉報騙保最高獎5000元在打擊騙保行動中,本市首次出臺舉報獎勵辦法。市民發現違規行爲可通過電話63167943、12333舉報。經查證屬實的,市人力社保局將按《北京市社會保險基金監督舉報獎勵試行辦法》給予獎勵。
其中,對單位造成社保基金損失的舉報,按涉及金額的1%進行獎勵;對個人造成社保基金損失的舉報,按涉及金額的10%進行獎勵;最高獎勵5000元。
解讀新政·處罰 服藥期內重複超量開藥不報銷對重複超量開藥等違規行爲的參保人員,人力社保部門將通過區、縣醫保經辦機構對此參保人員下發《醫療保險告知書》。根據醫保管理規定,將把重複超量開藥的參保人情況,通知全市所有定點醫療機構,使其開出的藥品在正常服用期內,如果再開這些藥,醫保基金不予報銷。
騙保將被罰款和停用社保卡個人發生騙保行爲的,將處以個人騙取醫保基金額度的1倍以上、3倍以下罰款;繳納罰款費用後恢復醫保待遇,但還將對該參保人員實施重點監督,限期三年。
在此期間,參保人員的結算方式將改變,所發生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫療費用,全部由個人現金支付,醫療費一年一次到指定區縣手工報銷。
醫院違規開藥取消定點資格定點醫療機構出現違規行爲,也將重罰。將通過醫保費用審覈系統,將違規的參保人和行爲通知所有定點醫療機構。對仍違反規定開藥的,將給予通報批評、黃牌警示、取消定點資格等行政處理。
各定點醫療機構要按規定上傳就醫結算數據。凡是未建立醫生工作站的定點醫療機構必須建立醫生工作站。
嚴打七種騙保行爲冒名住院騙取醫保基金的
轉賣醫保基金報銷的藥品謀取不當利益的
以欺騙、脅迫等手段重複開藥、超量開藥的
僞造、塗改醫保票據、處方、病歷、醫療文書的
將本人的社保卡轉借他人使用,或使用他人社保卡併發生醫療費的
醫保待遇發生變更或喪失資格,未辦理變更、註銷手續的
經市級醫保管理部門認定的其他騙取醫保基金行爲
新聞背景從去年底,市人力社保局開始重拳整治個人騙保行爲,並與市藥監、衛生、公安聯合開展專項行動,打擊收售藥品的違法行爲。
截至目前,已對86名違規參保人員進行了停卡、費用追回等處理,對“北京同安骨科醫院”等10家定點醫療機構進行了取消醫保定點醫療資格、解除基本醫療保險服務協議等處理。(記者陶穎)