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近來,不少市民抱怨“吃不起中醫了”,一療程動輒數百甚至千元,中藥變成了貴族藥。究竟什麼原因導致了吃中藥越來越貴?記者調查後發現,近期中草藥價格上漲是一方面原因,但更主要的原因則是中藥“大處方”。不少中醫診所和藥店坐堂醫被利益驅使,藥方越開越大,更是偏愛開名貴中藥。
調查篇
7帖處方價格超500元
6月14日上午,記者進入位於豐臺區馬家堡路附近的一家一級甲等醫院。在拿到一張3塊5毛錢的掛號單後,記者進入了該院中醫科一診室,記者稱自己最近睡眠不好,希望大夫可以調理一下。一位姓侯的大夫爲記者號了脈,稱記者心脾兩虛,勞累過度,隨後給記者開出了藥方,並囑咐記者,一定要堅持吃7劑藥(7天藥量),不要吃冷飲,不要吃蘿蔔、醋,以及豆製品。記者詢問醫生,該藥方需要多少錢時,醫生表示自己不太清楚。
中午11點多,記者又進入了位於地鐵4號線角門西站附近的一家藥房看病。在該藥房的二樓,一位姓帥的大夫接待了記者,記者同樣稱自己睡眠不好,帥大夫號脈之後表示,記者是脾虛、心包痰溼。他用一張印有某三甲醫院名稱的處方單爲記者開出了藥方,以及7天的劑量,並沒有在處方單上寫明記者到底有何病症。隨後向記者索要了20元的坐診費,但並沒有提供任何收據。
隨後,記者在藥房抓藥處對兩個藥方進行了劃價。藥房開出的藥方單劑需要39.8元,7服藥共需要278.6元。醫院開出的藥方單劑需要78.5元,遵醫囑,7服藥共需要549.5元。劃價員告訴記者,一般而言,在藥房抓藥要比醫院便宜,因此,不少患者都選擇院外抓藥的方式。549.5元的藥方中含有西洋參、砂仁、水蛭等藥材,因此比較昂貴。
此外,記者還統計了一下,醫院開出的藥方中一共含有16種藥材,藥房開出的藥方中一共含有20種藥材。發現兩個藥方中只有合歡皮和丹蔘兩種藥材是同時都使用的藥材。
名貴藥材存濫用現象
北京中醫藥大學杜金行教授表示,現在中醫藥界經常可見到爲數不少的超大處方,從藥味到劑量大得驚人,他曾經見過一個河北的患者在當地看病時,被醫生開出了7服藥5000多元的藥方。其中,包含了人蔘、天然牛黃等大量昂貴的藥材,“僅人蔘就用了50克”。
杜金行教授分析,記者拿到的上述劃價爲549.5元的方子後表示,藥方中最貴藥材西洋參根本沒有必要使用,不僅價格昂貴而且不適宜病情和季節。目前正值暑熱季節,天氣悶熱,記者近日休息不好和氣候有很大的關係,如要用藥應當以清暑化溼爲主,而西洋參實在沒有必要服用。
此外,記者拿到的兩份藥方中都存在藥味較多較雜,價格偏貴的問題。一個方子含有16種藥材,另一個方子含有20種藥材。杜金行表示,他在給病人開方子的時候,除了病情特別複雜的患者外,一般每服藥都只用十二三味藥材,每服藥方價格在10元至20元之間,15元以下的藥方居多。
除了動輒開出三四十味藥外,目前還存在着過度使用名貴藥材的現象。這些藥材包括:冬蟲夏草、人蔘、西洋參、鹿茸、天然牛黃、虎鞭、熊掌、藏紅花、麝香、鹿鞭、紅參、野生靈芝、犀牛角等。
杜金行表示,名貴中藥材不是完全不能用,但就一般患者而言,確實沒有必要。這些藥的藥力強勁,適用於危重和急救病人。這些大補的藥材使用不當不僅不能治病,還會造成身體不適甚至中毒等情況的發生。臨牀上常見的就是參類使用不當,導致出血、血壓升高的情況。
以人蔘爲例,它具有補氣作用,但食用人蔘時對用量的要求是很嚴格的。
30味以上或爲中藥大處方
其實,中醫大處方包含兩種情況,一是藥丸、膠囊等中成藥的大處方,另外一種是湯藥大處方。以湯藥爲例,看一張處方的大小,有藥味數和用藥量的兩個方面。大處方應該是說藥味數過多過雜,與常規用藥相去甚遠者。有的大處方一劑藥動輒三四十味藥,不分君臣佐使。
有人曾經單以藥味數多少作過統計。一是對張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》二書的方劑統計,平均每個方以3~7味中藥者居多,每方10味藥以上者爲數不多,20味以上者僅一方。二是對最新版中醫院校規劃教材《方劑學》統計,每方藥味以4~8味者居多,15味以上者較少,20味以上者僅兩方,且每方超過20味者均爲丸劑。
由此可見,從古至今,臨牀醫師所用藥物每方以少於10味者最多,每方10~20味者也有一些,每方20味以上者少見。
杜金行表示,在70年代曾經對中醫大處方的問題進行過討論。之後,醫院也對處方的藥味有過相關的規定。當時規定,家傳老中醫開出的藥方不超過20味藥材,而一般的中醫開出的藥方不超過15味。2000年左右相關規定廢止。目前,包括管理部門、醫院等各方面都對中藥處方藥味數量沒有做硬性規定;在醫學院的教材中也沒有對藥味進行嚴格的規定,僅有一些原則性規範。
一位不願透露姓名的某三甲醫院中醫科主任告訴記者,醫師對一個病人的處方,用多少味藥和用多少劑量可自行決定,歷來沒有硬性規定。因此,中醫不太好區分大處方和小處方,此外,目前中藥材價格瘋漲,導致醫生開出的藥方也在上漲。
中日友好醫院中醫腫瘤科主任賈立羣表示,雖然目前對中醫大處方沒有一個規定,對藥味數量也沒有規定,但一般而言,小的藥方大約有6味藥,多的藥方有17味左右的藥材,20味藥材算比較大的處方,30味以上就可以算是大處方。賈立羣曾見過一位朋友的母親,因患上皮膚癌,被當地醫生開出了156味藥。
業績收入掛鉤乃根本原因
爲什麼現在有不少人熱衷於開二三十味甚至四十幾味的大處方呢?
杜金行分析,造成這種現象的原因一是經濟利益的驅使。現今不少醫院,特別是小醫院和私立醫院的管理模式是以醫生所創造的經濟業績與工資獎金掛鉤,醫生爲醫院創造的經濟業績越大其個人收入就越高。他透露,大處方出現的頻率有一個規律,那就是私人診所、私立醫院出現的情況比小醫院多,而小醫院又比大醫院多;外地醫院和診所出現的情況又比北京多。
二是醫生沒有真正弄懂辨證論治。有的人僅對中醫藥知識有點膚淺認識就大行其道,腦子裏壓根兒沒有什麼君臣佐使,處方用藥時不免有些“多多益善”,一不小心幾十味藥的處方就開了出來。個別不良“醫者”,原本不是合格醫師,僅看過一些與中醫中藥有關的書籍,便草率地胡吹瞎編,堆積大量藥物來矇騙世人,以顯示其神通廣大。
賈立羣也提醒患者,一定要警惕那些使用藥海戰術的醫生,以及一些具有盈利性質的單位,最好選擇正規的中醫院和中醫科室就診。
杜金行表示,不依辨證論治爲準繩的大處方,其危害是多方面的。大處方對病情不利。在臨牀實踐中碰到的問題,確實不像書本上那麼單純、明晰,往往比書本上要複雜得多。但再複雜的問題也要抓住主要矛盾,解決主要問題。很難想象一張四五十味中藥的處方還怎麼分君臣佐使。
賈立羣認爲,大處方過量用藥所造成的浪費不言而喻。這必將造成人力和金錢的浪費,也會造成自然資源的浪費。雖然中藥處方不可能像西醫那樣精準,但還是有一個度的,絕不是處方越大、用藥越多就越好。以常見的枸杞爲例,這一味藥就含有幾十種單體成分,如果一服藥中含有六七十味藥材的話,那其中所含的單體成分數量將可能非常龐大。如果其中一些藥材沒有抓住患者的主要病症,很容易起到副作用,輕者導致腸胃不適,重者貽誤病情。
他山之石
杭州着力治理中藥大處方
面對大處方,近日杭州市衛生局發出通知:中醫師開具治療常見病、多發病的方劑,每帖用藥一般控制在18味以內,價格控制在40元以內;同時要嚴格掌握稀貴藥材的使用指徵,對各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂症、腎功能衰竭等醫保規定病種的治療方劑可適當放寬,原則上每帖處方不得超過50元。
據杭州市衛生局對杭城23家公立和民營中醫醫療機構近3500張中藥飲片處方的調查:每帖處方用藥小於10味的佔1%,用藥20味至30味的佔了47%,用藥10味至20味的佔46%,大於30味的佔6%,有些甚至多達40多味。
在處方價格上,公立醫療機構的方值控制總體合理,平均方值小於50元/帖,絕大多數醫療機構7帖處方的價格控制在200元以內。而部分民營醫療機構“大處方”、價格偏高現象明顯。
在該通知中,杭州市衛生局還要求各區、縣、衛生行政部門定期對本轄區醫療機構的中藥飲片處方管理情況進行督查,對開具處方牟取私利的醫療機構和醫師進行通報批評,對情節惡劣的予以延緩、暫停校驗。
對策篇
專家支招應對中藥“大處方”
對 策1
推廣臨牀路徑
要攻克大處方的問題,目前在西醫普遍試點的臨牀路徑也正被中醫學界所用。近日,國家中醫藥管理局在廣東省珠海市召開中醫臨牀路徑管理試點工作會,就相關病種的中醫臨牀路徑和診療方案對試點醫院進行了培訓。
所謂臨牀路徑是由醫師、護士與其他專業人員針對一組特定診斷或手術所做的最適當的、有順序性和時間性的醫護計劃,它對於檢查治療的項目、順序和時間均做出了明確限定,並建立起一套標準化的治療模式。
參與全國臨牀路徑和診療規範制定的中日友好醫院中醫腫瘤科主任賈立羣表示,實施臨牀路徑不僅可以控制大處方,控制不合理用藥,提高和穩定治療效果;還可以將最先進的治療方法快速地推廣到縣級醫院以及各邊遠地區。
以糖尿病爲例,由於各家醫院和大夫對檢測結果的判讀有各自的標準,導致患者在各醫院的檢查結果互相沒有可比性,無法判斷患者病情的發展及控制狀況,不利於治療方案的確定。如果按照統一的臨牀路徑進行診療,各醫療機構和大夫對患者的病情狀況和治療方案就有了統一的評價依據,醫生在爲患者確定下一步治療方案時就可以做到有的放矢。
據記者瞭解,根據國家中醫藥管理局《中醫臨牀路徑管理試點工作方案》,國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組建設單位及成員單位329家醫院的765個臨牀科室已被納入中醫臨牀路徑試點範圍;首批試點腦病科等22個專業95個病種的中醫臨牀路徑,每個科室將至少參加一個病種的試點。試點工作將用大約一年的時間,探索建立適合中醫院的臨牀路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系,爲在全國範圍內推廣積累經驗。
國家中醫藥管理局相關負責人表示,把中醫有效的方法通過臨牀路徑加以推廣,可以減少醫療過程的隨意性,在醫療費用可控、療效能夠預期的情況下,還能防止遺漏、誤診、延誤病情等現象的發生。
不過,廣東省中醫院早在2002年就開始引進臨牀路徑的管理思路。2007年,該院便承擔了國家中醫藥管理局的研究專項——針對7個病種開展基於中醫最佳診療方案的臨牀路徑共性技術研究。廣東省中醫院副院長楊志敏曾在接受媒體採訪時表示,我國中醫臨牀路徑的施行尚在摸索階段,中醫臨牀路徑在制定和實施過程中存在一些困難和問題有待進一步研究解決。
楊志敏說,中醫辨證及療效評價的客觀化進程存在一定障礙。目前,中醫診斷標準雖然有一定的規範頒佈,但在具體的臨牀施行時仍缺乏客觀性,人爲的、主觀的因素在目前中醫辨證施治中很難完全標準化,所以,如何儘量做到臨牀診斷與治療的標準化,是中醫院實行中醫臨牀路徑的最大障礙。在治療效果評價方面也存在同樣的問題。他認爲,要克服這個難題,必須明確納入病種的常見症型,以最常見的症型作爲納入中醫臨牀路徑的標準,而對於較少見的症型,以變異情況進行記錄和解決。利用臨牀路徑也是中醫和西醫的一個很好的結合點,在明確辨病的基礎上進行辨證治療,則針對性強,節約醫療資源,同時也可初步進行中醫治療效果的評價。
此外,目前出臺的中醫臨牀路徑對於加強醫患溝通所做的準備也尚不充足。楊志敏指出,目前只有提供給醫護人員的臨牀路徑單,而沒有供患者閱讀和查閱的臨牀路徑單,使中醫臨牀路徑實施後醫患更便於溝通的優點不能體現出來。
有部分中醫醫生表示,臨牀路徑的實施對於醫生來說縮小了自主診療的空間,顯得“很機械”。對此,賈立羣認爲,臨牀路徑只是一個原則性的東西,使用此模式時,必須考慮到患者的個體化需要,不應該把它看成固定不變的模版,要重視臨牀的變異情況。同時,臨牀路徑會被專業的年輕大夫所接受,但是也不能排除個別派別和某個醫生的治療方式和特點。只有這樣才能確保療效,發揮中醫簡便易廉的特色。
對 策2
中醫診療規範化
賈立羣帶領的課題組,負責了食道癌中醫臨牀路徑的制定。賈立羣透露,6月15日,國家中醫藥管理局組織專家對包括他負責的食道癌在內的17個病種的診療路徑進行了審覈。在審覈的過程中,專家會對路徑列出的每個處方和每味藥材進行詢問審覈,每味藥材都要說出使用的緣由,如果沒有適宜的理由,這味藥會被去掉。
目前,由賈立羣負責的食道癌臨牀路徑方案已經基本形成,下一步將在全國20家協作組推廣,推廣過程中還要不斷地完善修改,之後才能最後敲定。
他說,傳統的醫療模式是由醫生根據個人的經驗、知識來制定診療計劃,沒有統一的標準,雖然注重“個體化”,但同時也不免造成醫療行爲的混亂以及醫療質量難以評定。而臨牀路徑則是綜合業內專家的意見,制定出一個公認的標準化診療過程,要求大家儘量依此標準路徑來開展醫療工作,對疾病進行最優化治療。
本報記者 葉洲