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三個月之前的一天,兵庫縣尼崎市綜合文化中心,一片肅殺。
氣氛肅穆凝重的追悼慰靈儀式上,JR西
日本
公司社長佐佐木隆之向在場387名遇難者家屬謝罪,重申公司將繼續採取有力措施,提高列車行車安全。佐佐木同時強調,對事故負傷者和死難者家屬的各種援助將繼續下去,“至少50年”。
此時,距離日本現代鐵路運行史上最嚴重的事故之一JR西日本福知山線脫軌事故已有6年。但對事故原委的反省,對深層原因的追索,對肇事責任的追訴,對賠償金額的異議,至今仍在延續……
15次調查與300頁報告
2005年4月25日上午9時許,西日本旅客鐵道公司(JR西日本)福知山線一輛列車在行至兵庫縣尼崎市一個半徑300米的右拐彎區間時發生脫軌。出事列車共7節車廂,前5節車廂脫軌,其中頭兩節撞上鐵路邊一棟9層公寓,公寓底層的停車場面目全非。
救援持續了22個小時。最終,當地警方發表的數據顯示,事故造成包括列車司機在內107人死亡,另有562名乘客受輕重傷。
這是日本鐵路歷史上死亡人數排在第七位的重大事故,也是1987年日本國有鐵路公司民營化以來死傷最慘重的事故。
事發後,兵庫縣警方與消防部門、各路救援人馬在展開現場搶救同時,全方位介入事故原因調查。事故發生不到半小時,日本國土交通省即設立福知山線事故對策本部。國土交通省航空鐵路事故調查委員會也於當日指定多名調查官,從行政監管部門的立場同步展開調查。
一開始,JR西日本發佈的事故可能原因包括:列車在道口與汽車相撞;軌道內有落石造成列車失去平衡,但經調查驗證,這些可能性很快被一一否認,而人爲操作失誤導致事故的可能性逐漸浮出水面。
從脫軌事故發生日至2006年8月31日,事故調查委員會前後實施了15次調查。2006年12月,調查報告草案完成。2007年2月1日,調查委員會就初步調查報告舉行聽證會,並經10名委員審議通過,同年6月28日向公衆發佈了近300頁的調查報告正文和
圖
表、照片等多份附加材料。
僅從報告書目錄就能看出,調查項目非常詳盡,可以說是不厭其煩,事無鉅細,僅出現在最終報告中的乘客證詞就多達17份。
調查報告的內容包括:司乘人員當天乘務日程、出事列車運行經過、傷亡詳細情況、鐵路設施及車輛受損狀況;當天氣象條件、事故現場、避難和救護情況、當事司機個人詳情、車長個人詳情;JR西日本對司乘人員的管理培訓制度、出事區間鐵道設施、列車車況、列車自動停止裝置配備狀況、公司對列車的調度運行計劃、列車防護、公司安全管理體制;另有多個實證檢驗結果和解析報告。
以人員傷亡情況爲例,報告又細分出死傷者乘車位置、死亡狀況、死亡原因、受傷狀況。針對當事司機的調查,除個人基本信息外,還包括他的出勤狀況、近年體檢結果、駕駛適合性檢測結果、培訓、乘務業績、勤務評價、懲戒等。由於事故很大原因懷疑與司機操作失誤有關,調查追溯了當事司機出事前一週的工作、生活日程,包括是否有情緒波動等細節。
調查報告最終認爲,事故的直接原因是,當事司機在此前一站因停車位置大幅超過標準要求,因擔心受到公司懲罰,這名司機在開往下一站期間,忙於與車長的無線聯絡中,結果沒能在拐彎區間控制車速。據現場勘查和儀器記錄,脫軌前一瞬間,列車車速達到116公里,遠超該區間70公里的限速。