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(上接A01版)致使研發的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴,使其上道使用。當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後,採集數據不再更新,錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示,使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障,使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動,在5829AG區段內停車。因軌道電路發碼異常,司機三次轉目視行車模式起車受阻,7分40秒後才轉目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在5829AG區段的佔用狀態信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈,向D301次列車發送無車佔用碼,導致D301次列車駛向D3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強,在設備故障發生後,未認真正確履行職責,故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
經調查認定,通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。
通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力,對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問,監督管理缺失。通號設計院在未全面瞭解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下,僅憑其所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)負責人口頭彙報,即同意啓動升級平臺研發工作;對列控中心設備研發設計審查不嚴,未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發LKD2-T1型列控中心設備,未組織正式的研發設計團隊,研發工作管理混亂;對設備研發設計過程管理控制不嚴格,未對列控中心設備開展全面評審,也未進行單板故障測試,未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上把關不嚴。鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真,片面追求工程建設速度,對安全重視不夠,對客運專線系統集成工作管理不力;運輸局、科學技術司等相關職能部門在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴,進行無依據、不規範的技術預審查,同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。
上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱,執行應急管理規章制度、作業標準不嚴格,對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全;車務、電務、工務系統相關作業人員在故障處理中存在違規作業行爲。
同時,在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善,處置不當,信息發佈不及時,對社會關切迴應不準確等問題,造成了不良影響。
事故調查組依據有關法律法規,提出了對“7·23”事故有關責任單位和責任人的處理意見:給予54名責任人相應的黨紀、政紀處分;責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查;責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查;責成國資委對通號集團公司、通號股份公司及下屬通號設計院依法進行整頓,重新組建通號設計研究院列控所;對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。
附部分“7·23”事故有關責任人員處理情況:
劉志軍,鐵道部原部長、黨組書記。對事故發生負有主要領導責任,鑑於其涉嫌嚴重經濟問題,另案一併處理。
張曙光,鐵道部原副總工程師、運輸局原局長,2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長。對事故發生負有主要領導責任,鑑於其涉嫌嚴重經濟問題,另案一併處理。
陸東福,鐵道部副部長、黨組成員。給予記過處分。
季學勝,鐵道部科學技術司司長、黨總支書記,2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
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