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“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告中首次詳細披露了事故發生的經過和救援過程。經調查認定,“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。
通過周密細緻的現場勘察、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證,查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是:上道使用的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。
當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後,採集數據不再更新,錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示,使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障,使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動,在5829AG區段內停車。因軌道電路發碼異常,司機三次轉目視行車模式起車受阻,7分40秒後才轉目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在5829AG區段的佔用狀態信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈,向D301次列車發送無車佔用碼,導致D301次列車駛向D3115次列車併發生追尾。
救援過程三大釋疑
關於掩埋車頭
事故調查報告中說,7月24日5時30分,上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中,簡單按照以往有關事故現場處置方式,組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時,被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋,並於7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經調查,組織挖坑時,橋下搜救已經完成、現場勘察已經結束、相關物證已經提取。
報告總結說,這種簡單按照以往有關事故現場處置方式,在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋,雖被制止,但在社會上產生了不良影響。
關於8小時停止救援
事故調查報告中說,7月24日4時左右,現場搜救工作繼續進行。
報告中說,曾有媒體報道這一時段的救援工作已經停止,在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。經調查並查看採訪錄像,當時在橋下具體負責搜救的有關負責人曾說過:“人員搜救已經基本完成,現場進行了五六次搜救,直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了”。但上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明,並不是對總體救援行動的全面介紹,橋上搜救工作仍在進行中,沒有人下達過停止救援的指令。
關於小伊伊被救
事故調查報告中說,7月24日搶險救援人員開始對橋上車體吊移施救;16時30分,D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時,考慮到車廂裏可能還有幸存者,吊動車廂會造成再次傷害,也可能會造成遺體、遺物從車廂裏滑落。因此,決定在橋上對車廂搜救完畢後再吊離。
17時,當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂吊開後,救援人員立即進入16號車廂內搜尋,在搜尋出7具遇難者遺體後,救援人員發現一個小孩被車廂行李架壓着,便立即進行施救;17時15分,在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出。
事發前關鍵一小時
7月23日19時30分左右在多次雷擊影響下,用於甬臺溫鐵路的LKD2-T1型列車控制中心設備保險管熔斷,溫州南站設備的嚴重缺陷導致該站控制的區間信號及錯誤顯示綠燈狀態。雷擊還使永嘉站至溫州南站下行線軌道電路異常,溫州南站電腦顯示“紅光帶”。
19時39分溫州南站值班員臧凱看到“紅光帶”故障後,立即用電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華彙報,並通知電務、工務人員檢查維修。
19時51分D3115次列車(牽扯)進永嘉站3道停車,比預定計劃延誤了4分鐘。
20時12分D301次列車(後車)進永嘉站1道停車等信號,比預定計劃延誤了36分鐘。
20時14分58秒D3115次列車從永嘉站開車。
20時17分01秒張華通知D3115次司機:“在區間遇到紅燈即轉爲目視行車模式後,以低於20公里/小時速度前進。”
20時21分22秒至28分49秒軌道電路故障觸發D3115次列車的超速防護系統,司機3次轉目視行車模式發動列車,均未成功。
20時22分22秒至27分57秒D3115次司機6次呼叫調度員,溫州南站值班員3次呼叫D3115次司機,均未成功。
20時24分25秒張華命令D301次從永嘉站出發,駛向溫州南站。
20時27分57秒臧凱呼叫D3115次司機,司機報稱已行至距溫州南站兩個閉塞分區前面的區段,但跟列車調度員一直聯繫不上,而且軌道電路信號異常跳變,轉目視行車模式不成功。臧凱回答:“知道了”。
20時28分43秒至29分02秒D3115次司機兩次呼叫列車調度員不成功。
20時29分26秒D3115次司機成功轉爲目視行車模式,啓動列車。
20時29分32秒溫州南站技教員幺曉強通知D301次司機:“動車301你注意運行,區間有車啊,區間有3115啊,你現在注意運行啊,好不好啊?現在設備(通話未完即中斷)。”此時,D301次列車進入軌道電路發生故障的軌道區段,司機立即採取了緊急制動措施。
20時30分05秒D301次列車以時速99公里撞向以時速16公里前行的D3115次列車。本報綜合新華社、中央電視臺等
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