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《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施細則》執行後,廣大職工從中能受益多少?靈活就業人員該如何辦理相關手續?“定點醫院”又該如何選擇……連日來,不斷有市民撥打本報新聞熱線,就自己關心的問題進行諮詢。昨天,本報記者帶着廣大讀者最爲關心的問題採訪了市醫保中心相關負責人。市醫保中心一一進行了迴應,並提醒公衆,如有疑問可撥打諮詢電話:83865000、83865007進行諮詢。
職工醫保普通門診起付標準
及報銷比例
起付額
報銷比例
一級及以下醫療機構700元
二級醫療機構900元
市屬三級醫療機構1000元
三級醫療機構1300元
一級及以下醫療機構90%
二級醫療機構85%
三級醫療機構80%
注:起付標準以上至年度支付限額由基本醫保統籌基金支付比例,按所就醫醫療機構級別劃分。基本醫保統籌基金支付普通病種門診醫療費的年度限額在職職工爲1500元,退休人員爲2500元。
基本醫保統籌基金支付
首次住院醫療費起付標準
醫療機構職工類別起付標準
社區衛生服務中心、一級醫療機構
在職職工400元
退休人員300元
二級醫療機構
在職職工600元
退休人員500元
市屬三級醫療機構
在職職工800元
退休人員700元
三級醫療機構
在職職工1000元
退休人員900元
注:醫療機構未評定級別的,參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
1究竟該如何選擇職工醫保門診統籌?
市醫保中心相關負責人答:石市確定的129家醫療機構實行職工醫保普通門診統籌,起付段的設立分別爲:一級及以下醫療機構700元;二級醫療機構900元;市屬三級醫療機構1000元;三級醫療機構1300元。起付標準以上至年度支付限額由基本醫保統籌基金支付比例,按所就醫醫療機構級別劃分,其標準分別爲:一級及以下醫療機構90%;二級醫療機構85%;三級醫療機構80%。基本醫保統籌基金支付普通病種門診醫療費的年度限額在職職工爲1500元,退休人員爲2500元。
對於已確定的門診統籌的129家“定點機構”,職工醫保參保人可通過報數或自助兩種方式選定自己的門診定點醫療機構。所謂報數是指報送數據的方式,醫保中心將相關文件、129家定點醫療機構名單、報送程序下發給企業及相關機構,職工醫保參保人根據自己方便予以選擇;自助方式是指參保人拿着醫保卡,直接到129家醫療機構的任一家進行選取。選取定點的位置一般位於醫療機構的結算臺附近。
那麼,通過報數和自助分別選擇了一家不同的醫療機構該怎麼辦?該負責人表示,兩種選取定點醫療機構的方式以時間優先爲原則,先選定哪家以哪家爲準。參保人員選擇的門診定點醫療機構一旦選定,一個自然年度內不能變更。如確實需要變更,職工醫保參保人可留意年底的變更通知,變更後在下一個自然年度即可按照新選定的門診定點享受報銷待遇。
2職工醫保門診就醫是否可以轉診?
市醫保中心相關負責人答:除普通門診統籌外,職工醫保基本醫保統籌基金支付慢性病病種和普通病種共設一個起付標準。慢性病病種門診醫療費的報銷比例按普通病種門診醫療費的支付比例執行。基本醫保統籌基金支付慢性病病種門診醫療費的年度限額,按病種費用水平類別分別確定,費用水平較高的病種爲2500元,費用水平較低的病種爲1500元。患有兩種以上慢性病的,年度支付限額就高計算,限額不累計。
同時,普通病種、慢性病病種門診就醫,都可由參保人自主選擇同一家基本醫保協議醫療機構作爲本人的門診定點醫療機構,按照自然年度一定一年不變。因病情需轉診的,門診定點醫療機構應予以轉診,所發生的醫療費由轉診定點醫療機構按規定報銷。
職工在本人定點醫療機構發生的普通病種和慢性病病種門診醫療費,應由個人自付的,由本人使用社會保障卡(醫療保險IC卡)中的個人賬戶或現金結算;應由基本醫保統籌基金支付的由協議醫療機構記賬結算。記賬的醫療費,由同級經辦機構負責與協議醫療機構結算。
3職工醫保的住院報銷比例上調了多少?
市醫保中心相關負責人答:按照新《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施細則》,基本醫保統籌基金支付首次住院醫療費的起付標準,按醫療機構級別確定,分別爲:社區衛生服務中心、一級醫療機構,在職職工爲400元,退休人員爲300元;二級醫療機構,在職職工爲600元,退休人員爲500元;市屬三級醫療機構,在職職工爲800元,退休人員爲700元;三級醫療機構,在職職工爲1000元,退休人員爲900元。醫療機構未評定級別的,參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
職工在一個年度內多次住院,且上次住院醫療費超過基本醫保統籌基金起付標準的,第二次及以後住院醫療費的起付標準在所就醫醫療機構起付標準的基礎上依次降低30%,但起付標準最低不低於300元。
職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的,視爲一次住院。住院醫療費未超過起付標準的,不視爲一次住院。一次住院診治過程跨年度的,按出院結算時間確定本次住院的結算年度。
“這次新制定的政策中,職工醫保住院病人的報銷比例,較過去上調了2至6個百分點。”相關負責人介紹說,職工基本醫保統籌基金支付住院醫療費的比例,根據醫療機構級別確定:在職職工起付標準以上至10萬元部分,一級醫療機構(包括社區衛生服務中心)爲90%,二級醫療機構爲85%,市屬三級醫療機構爲83%,三級醫療機構爲80%;10萬元以上至年度支付限額部分,一級醫療機構(包括社區衛生服務中心)爲92%,二級醫療機構爲89%,市屬三級醫療機構爲87%,三級醫療機構爲84%。基本醫保統籌基金支付退休人員住院醫療費的比例較在職職工提高3個百分點。基本醫保統籌基金支付比例不高於92%。
4職工醫保最高支付限額是多少?
市醫保中心相關負責人答:新執行的《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施細則》和《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則》都提高了統籌基金和大額醫療保險最高支付限額。
按照省、市醫療衛生體制改革要求,統籌基金的最高支付限額要達到平均工資的6倍。2010年,石市在崗職工平均工資爲31460元,因此,新《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施細則》將職工醫保統籌基金的最高支付限額,由6.5萬元提高到20萬元。大額醫療保險的支付限額由14萬元提高到20萬元。城鎮職工醫保最高支付限額由原來的20.5萬元提高到了40萬元。
5職工醫保的基本醫保費是否應按月繳納?
市醫保中心相關負責人答:職工繳納基本醫保費的年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當地基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。實際繳費年限是指當地基本醫保制度實施後實際參保繳費時間。
石市職工最低繳納基本醫保費的年限爲女滿25年,男滿30年,最低實際繳費10年。
參加基本醫保的個人,達到法定退休年齡時累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到石市規定的,退休後不再繳納基本醫保費,按照規定享受基本醫保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的,有用人單位的,由退休前所在用人單位按當時的繳費基數和費率一次性繳足;靈活就業人員,應由本人按當時的繳費基數和費率一次性繳足。
個人跨統籌地區就業,基本醫保關係轉入石市的,其調出地人社部門認定的繳費年限累計計算,達到法定退休年齡時,繳費年限達到石市最低繳費年限,且在本市的實際繳費年限達到10年以上的,可享受退休人員的醫療保險待遇。距法定退休年齡不足10年的,有接收單位的,參保時由接收單位按參保時的繳費基數及費率,一次性補繳在石市實際繳費年限不足10年的差額部分;沒有接收單位的靈活就業人員,參保時由本人按參保時的繳費基數及費率,一次性補繳在石市實際繳費年限不足10年的差額部分。
按照該《細則》要求,用人單位及職工、靈活就業人員應按規定及時參保繳費,對不按時參保的,應按參保時的繳費基數和費率補繳基本醫保費。補繳段期間,不予補劃個人賬戶,醫療費不予報銷。凡恢復參保的,應補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費。參保後欠繳基本醫保費在3個月及以內的,補繳欠費後,欠費期間的醫療費准予報銷,按規定補劃個人賬戶;欠費時間超過3個月的,補繳用人單位及個人欠費後,給予補劃個人賬戶,欠費期間的醫療費不予報銷。靈活就業人員的基本醫保費,可到同級醫保經辦機構指定的銀行營業網點繳納,由銀行代爲扣繳。
6靈活就業人員是否屬於職工醫保範疇?
市醫保中心相關負責人答:根據要求,石市轄區國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位作爲用人單位,均列入城鎮職工基本醫療保險實施範圍。轄區所有具有城鎮常住戶籍並與當地用人單位存在勞動關係的在職職工、退休、退職人員(以下統稱職工)以及個體經濟組織從業人員、靈活就業人員,均爲職工基本醫保的實施對象。非轄區城鎮常住戶籍職工,初次申請參加職工基本醫保的,應具備在申請參保前與本轄區用人單位存在勞動關係12個月以上,並同時在該單位已參加本轄區基本養老保險12個月以上兩個條件。
“符合上述兩個條件的進城務工農村居民可自願選擇參加城鎮職工基本醫保。”相關負責人介紹說,在石市轄區就業的外國人列入職工基本醫保實施範圍。
靈活就業人員是指具有本轄區城鎮常住戶籍的無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活形式就業的人員。不過,有下列情形之一的靈活就業人員,暫不列爲本轄區職工基本醫保實施對象:未在檔案寄存機構存檔或登記的人員;未辦理就業失業登記的未就業人員;超過法定退休年齡不符合退休條件的人員;患有嚴重疾病完全喪失勞動能力的人員。
□本報記者趙曉華王鳳偉實習生李盼盼夏培釗
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