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人民網上海3月31日電(記者王有佳)上海城鎮職工基本醫療保險制度實施11年來,廣大參保職工的基本醫療獲得了制度性保障。今年,爲貫徹落實醫改方案提出的“歸併人羣分類,調整按照出生年月享受相應醫保待遇的辦法,縮小待遇差距”的要求,經市政府研究決定,從4月1日起,上海對城鎮職工基本醫療保險的門診醫保支付政策作了適當調整,參保人員的保障水平有所提高。
按照原辦法,上海蔘保人員分爲“老人、中人、新人”共九檔,門診醫保待遇根據出生年月和參加工作時間確定,醫保報銷比例相對“固化”。這次政策調整,總的考慮是歸併人羣分類,參保人員到齡享受相應的門診醫保待遇,縮小待遇差距,按照疾病發生的一般規律確定門診醫保報銷比例,退休人員優於在職職工,年齡大的人羣優於年齡小的人羣,並按照“保基本、強基層、建機制”的要求,全面拉開了不同級別醫療機構的門診報銷比例,參保人員到基層醫療機構就醫報銷比例最高。
具體來說,參保人員的門診醫保待遇,按照年齡不同分爲在職44歲以下、45歲至退休、退休至69歲以及70歲以上四檔,隨着年齡的增長以及在職與退休狀態的改變,門診醫保報銷比例逐步提高。
注:門急診自負段醫療費用以及共付段由醫保基金支付後其餘部分的醫療費用,如個人醫療帳戶有歷年結餘資金的,先由歷年結餘資金支付,不足部分由參保人員自負。
以1970年出生的小王爲例,按照原辦法規定,在職時發生的門診醫療費,超過自負段標準部分由醫保報銷50%,一直延續到退休;退休後,超過自負段標準部分由醫保報銷45%~55%,平均水平約爲50%。政策調整後,小王今年42歲,他在一級醫院的門診醫保報銷比例從50%提高到65%,提高了15%;二級醫院報銷比例提高到60%,提高了10%;三級醫院報銷比例仍維持50%不變。3年後,小王年滿45歲,門診醫保報銷比例比之前又有所提高,一級醫院報銷比例提高到75%,與原辦法相比提高了25%;二級醫院報銷比例提高到70%,提高了20%;三級醫院報銷比例提高到60%,提高了10%。小王退休後,一、二、三級醫院的門診醫保報銷比例將比在職時更高。
按照原辦法,參保人員門診就醫必須用完全部個人醫療帳戶資金(包括當年計入資金和歷年結餘資金),然後進入個人現金支付的“自負段”,再進入醫保基金與個人按一定比例分擔的“共付段”。政策調整後,參保人員門診就醫時,如個人醫療帳戶有歷年結餘資金的,可抵充門診“自負段”和“共付段”中的個人自負費用,減輕了這部分參保人員的現金負擔。
此外,原醫保待遇分檔中“退休老人”和退休“中一”等參保人員的門診醫保支付比例,維持原辦法不變。
有關城鎮職工門診醫保政策調整的具體內容,可登陸醫保網站www.shyb.gov.cn或拔打醫保服務熱線962218進行查詢。
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