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病歷糾紛三種主要形式-撕毀病歷發生意外後撕毀原始病歷,把診斷寫爲更重的病
-事後修改手術同意書風險告知事項在醫療事故後,再添加內容
-從頭造假填上錯誤的入院時間醫囑時間等,掩蓋拖延失職
在醫療糾紛中,病歷的真實完整是還原責任的重要依據。然而近年來,銷燬、篡改病歷的事件時有發生,爲醫患關係塗上了陰影。
病人死亡後病歷缺損
今年3月26日下午,59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫院打點滴,其間突覺不適,後經搶救無效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是,在他們當天下午趕到醫院、拿到死者的病歷時,發現原本應有8頁紙的病歷本卻只有4頁紙。
家屬因此猜測,邱雙根死亡後,醫院爲了推卸責任而沒有及時通知家屬,在這段時間裏對病歷“動了手腳”。然而,天等縣人民醫院相關負責人在接受記者採訪時表示,病歷確實是邱雙根的主治醫生撕掉的,他是因爲“寫錯了”而撕掉病歷重新書寫,並且是在邱雙根3月上旬到醫院就診時就已經撕掉了寫錯的部分,並不是事故發生後爲推卸責任故意爲之。目前,醫患雙方因爲這點爭執不下。
類似的事情並非偶然。前不久,在東莞一家醫院,兩歲患兒被醫生診斷爲“上呼吸道感染”並輸液治療。期間,嬰兒猝死,醫生把原始病歷撕毀另寫,並把診斷寫爲“手足口病”。
衛生法學專家卓小勤告訴記者,目前病歷糾紛主要有三種形式:一是撕毀病歷;二是事後修改造假,如手術同意書風險告知事項在發生醫療事故後,再添加幾項內容;三是從一開始就在造假。在他經手的一個案例中,一個產後大出血的病人轉到某醫院的時間是11時15分,醫院拖延至12時多才開始搶救,病歷記錄的入院時間和“急查血常規”醫囑時間是11時40分,而在檢驗科的血常規檢驗報告單上“標本收到時間”爲12時21分。通常“急查”的化驗標本應當立即採集和送檢驗科,不可能拖延40分鐘,因此可以分析出該病歷在入院時間上造假。
卓小勤認爲,毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫患矛盾不斷升級和頻發的一個突出原因。
醫方爲何喜歡“做手腳”
病歷造假爲什麼頻繁發生?專家認爲源於“兩低一高”。第一是違法成本低。卓小勤認爲,根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》規定,對塗改、僞造、隱匿、銷燬病歷資料行爲給予吊銷執業證書,另加罰款,但整體看實際執行不力。同時,法律制度的缺陷有利於病歷造假。如目前的法律規定病人只能複印客觀病歷資料,而主觀病歷不能複印。病人一方得不到完整的病歷資料,也就無法判斷病歷造假。
二是造假難度低。在醫患信息本就不對稱的環境下,信息的不公開更是增大了醫方造假甚至是銷燬病歷的空間。廣西桂成律師事務所律師謝青松說,患者手上的病歷本只是病歷的一部分,內容較簡單,除此之外還有很多詳細治療方案、具體治療過程的記錄,包括醫囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個步驟的具體實施時間等,都保留在醫院手中,這裏面就有很大的空間。
一位有家屬在醫院工作的知情人士說:“現在很多醫院實行的都是電子化的病歷,醫囑、藥品處方等都記錄在電腦上,修改起來很方便。”如果醫院出現重大的醫療事故而院方又存在過失,爲推卸責任,值班醫生、護士等科室裏簽過字的人可能全部被叫到場,誰籤的字誰馬上改,重新做出一份嚴格符合相關規定的病歷,“一環扣一環”讓人無懈可擊。
另外,病歷造假鑑定難度較高也是一些醫生鋌而走險的原因。專家認爲,鑑定執行過程中遭遇多道門檻往往令鑑定無法進行。比如有些鑑定費用較高,直接導致患方無力鑑定,最終無法判斷病歷有無造假。
北京協和醫院一位不願透露姓名的醫生表示,醫生對病歷作出修改通常有三種情況,一是普通的筆誤;其次是醫生對患者前期進行了初步診斷,但無法確診,後期經過一系列檢查診斷後會對前期的診斷結果作出相應修改。最後一種情況是,治療過程中醫生的診斷與最後的綜合診斷結果不符。
根治作假需多管齊下
卓小勤認爲,當務之急是通過立法確立病歷的“檔案”性質,從法律制度上加強行業監管、引導行業自律。既要對病歷修改等環節作出更加嚴格的規定,又要加大對撕毀、造假病歷的執法力度。
專家認爲,從根本上來看,醫患關係並不是對立的,而應該是一致的,醫生的出發點是治病救人,與患者就醫康復的根本目標一致。爲避免糾紛,應考慮將醫療全過程對患方公開。
新華社“新華視點”
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