申報醫療保險金的程序不完善、漏洞多,使得套取醫保犯罪頻發。

　　缺乏鑑別票據資料真僞的有效手段,把關不嚴,也是一個重要的程序漏洞。

　　□非常案件本報記者阮佔江本報通訊員諶亞男吳強

　　湖南省靖州縣人民檢察院在辦理一起職務犯罪案件中發現,如今異地就醫套取醫保報銷又有了新的手法:套取醫保者利用登記患者異地住院電話告知記錄,根據電話告知記錄在“轉診審批表”上簽字蓋章的職務便利,單獨或夥同無業人員通過騙取他人城鎮職工醫保卡,虛構他人異地住院,僞造異地住院發票套取國家醫療保險資金,形成了一條穩定的利益鏈模式。

　　爲籌集賭資和償還高利貸,靖州縣醫保局工作人員廖某與他人密謀,採取虛構他人異地住院,僞造異地住院發票及相關證明的方式,套取醫保基金30餘萬元。近日,廖某被懷化市人民檢察院依法決定逮捕。

　　醫保黑手監守自盜

　　在朋友的鼓動下,廖某漸漸迷上了“莊閒”賭博遊戲,兩三年間輸得一貧如洗,還欠下不少高利貸。爲了籌集賭資和償還高利貸,廖某竟打起了國家醫療保險金的主意。2012年4月至5月,廖某多次與無業人員蘇某密謀,虛構他人異地住院,僞造異地住院發票及相關證明來套取醫保基金,致使13萬餘元的醫保資金被套取。2012年8月,廖某用同樣的方式,以孔某、黃某、羅某等5人的名義從靖州縣醫保局套取18萬餘元的醫保資金。

　　“先是爲參加城鎮職工醫保但沒有生病在異地住院的人僞造一套住院資料,然後到醫保局進行報銷,套取醫療保險金。”據辦案檢察官李烈萍介紹,在辦理醫保系列案過程中,檢察院發現了醫保系統異地就診報銷存在的黑幕。

　　據介紹,套取醫保的發票及病歷,均爲省外醫院虛假票據及病歷,多集中爲廣州、深圳、佛山等廣東地區的醫院,客觀上導致醫保局難以對參保人員是否在外省住院的真實性進行覈實。騙領手續一般是通過第三人辦理,且涉案的參保人員多爲下崗職工、無業人員。靖州醫保系列案被騙取醫保卡的8人中,有6人爲下崗職工,兩人爲退休職工,這些人缺乏單位統一、有效的管理,醫保局難以覈實其是否異地住院,8個代爲辦理醫保報銷的人中,有6人是無業人員,醫保局難以覈實其與參保患者的關係。

　　“通過單個人名義套取醫保資金數額巨大,是靖州醫保系列案暴露出的最主要作案特點。”李烈萍告訴記者,據調查,每套取一個人的醫保資金購買虛假票證需支付2000元,感謝他人提供醫保卡及經辦醫保報銷手續各需支付1000元至2000元不等的好處費,只有虛構癌症等重大疾病報銷數額較大醫保資金纔可實際獲利。所辦案中,以單個人名義報出的醫保資金最高達70000多元,最低的也有17000多元。靖州醫保系列案中,在異地就診報銷環節中發生的貪污犯罪具有一定代表性。

　　利益面前背棄操守

　　“靖州醫保系列案中多數涉案人員是業務行家,但法制觀念淡薄,在利益誘惑面前,背棄了公務人員的職業操守和責任,導致謀取私利的慾望惡性膨脹。”在靖州醫保系列案的辦理中,辦案人員剖析了孳生醫保犯罪的主觀因素。

　　“套取醫保資金已經是一個普遍存在的潛規則,法不責衆,導致集體腐敗,窩串案頻發。”辦案檢察官樑永華說。

　　辦案人員發現,一些醫保工作人員往往認爲醫保基金是“政府福利”,即使沒買藥看病也要想方設法將錢弄出來,存在“不拿白不拿”的想法。

　　“申報醫療保險金的程序不完善、漏洞多,使得套取醫保犯罪頻發。”樑永華指出,異地就診病人在住院後三天內電話告知醫保局進行登記,醫保局工作人員依據電話告知記錄在患者“轉診審批表”上簽字蓋章後,就視爲同意患者異地住院治療,參保患者就能按程序辦理醫保報銷,並未覈實患者是否真實生病住院；對代辦人的身份把關不嚴,親戚、朋友都可作爲代辦人且不要求提供相關證明；醫保金支付方式混亂,既可以現金支票方式支付,也可以轉賬方式支付,轉賬支付的也不明確要求轉到患者本人的銀行賬戶。

　　“缺乏鑑別票據資料真僞的有效手段,把關不嚴,也是一個重要的程序漏洞。”據樑永華介紹,醫保局業務股對患者申報資料進行審覈時,對於票據資料的真僞只能依靠肉眼、經驗鑑別,缺乏有效的鑑別手段,而工作人員大多隻注重對報銷病種、報銷藥品種類、報銷金額的審覈,對票據及病歷證明真僞把關不嚴。

　　“此外,涉案人員大多經濟困難,自我保護意思不強,貪圖小利。”樑永華告訴記者,提供醫保卡和代辦醫保報銷的人大多爲下崗職工或無業人員,家庭經濟困難,面對犯罪嫌疑人1000元至2000元不等的誘惑,往往就忽視了對自我的保護,主動提供醫保卡、身份證,最後上當受騙。