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《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》近日正在徵求意見,根據試行辦法,大病保險起付標準爲3.5萬元,最高支付限額可達30萬元。南方日報記者蘇仕日攝
南方日報訊(記者/郭文君)《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》近日正在徵求意見中,東莞擬於9月1日起,免費爲醫保參保人提供大病醫療保險。大病保險起付標準爲3.5萬元,最高支付限額可達30萬元。據記者測算,這與基本醫保的待遇相加,若用足政策,一年累計支付限額可達50萬元。
目前,東莞市醫療保險參保人年度最高支付限額爲20萬元,住院報銷比例達到90%,但超過這一支付限額的醫療費,或者是非醫保目錄用藥,則只能由參保人個人承擔,這一費用對罹患重大疾病的參保人來說也是不小的負擔。即將出臺的重大疾病醫療保險,是從東莞社會基本醫療保險延伸出來的另一項醫保險種,是爲了有效減輕市民重大疾病醫療費用負擔,減少“因病返貧”而給予再次補償的一種機制。
這項醫保政策將免費提供給全市醫保參保人,用人單位和參保人無需額外繳納任何費用,就可以享受相關待遇。參加東莞社會基本醫療保險的參保人,同時參加大病保險。如果沒參加社會基本醫療保險,就不能單獨參加大病保險。
根據規定,大病保險起付標準爲3.5萬元。這就意味着,參保人自付的住院和特定門診的醫療費用,一年內累計超過這個起付標準以上的部分,可以由大病保險資金按規定支付。根據參保人蔘保期限的不同,最高支付限額從10萬到30萬不等;此外,大病保險還實施分段支付,超過起付標準,不足或等於10萬元的合規醫療費用,支付60%;超過10萬元,支付70%。
徵求意見稿規定:
參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;
滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;
滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;
滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;
滿3年以上的,以後每年度最高支付限額30萬元。
目前,該辦法正在徵求意見階段,預計9月1日起實施,具體條款以正式文件出臺爲準。
-市社保局解讀
大病保險起付標準並非一成不變
南方日報:東莞市大病保險起付標準制定爲3.5萬元的依據是什麼?這個標準能不能再調低一些,惠及更多參保人?
市社保局:我市大病保險有關起付線標準是根據廣東省人民政府辦公廳《關於印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號,以下簡稱《方案》)的有關要求,並結合我市實際制定的。《方案》要求大病保險的起付標準原則上應與上一年度當地農村居民年人均純收入相當,並且不高於當地城鎮居民年人均可支配收入。按此要求,我市大病保險起付標準暫定爲3.5萬元,此標準約相當於我市上年城鎮居民年人均純收入80%(按本市統計部門公佈數據,2012年我市農村居民人均純收入約2.5萬元,城鎮居民年人均可支配收入約爲4.3萬元)。因此,這一標準符合省有關要求和我市實際。
制定這一標準的主要出發點是,根據我市參保人近年醫療保險待遇支付情況分析,如果起付線標準定得太低,將導致補償人數增多,增加大病保險支出總額,使大病保險預算超支,給醫保基金造成壓力;如果起付線標準定得太高,受益面過小,可能會造成部分患重大疾病參保人得不到及時補償,經濟負擔過重,影響基本生活。當然,大病保險起付標準也不是一成不變的,大病保險實施後我市可根據人均收入水平、大病保險資金運行情況等因素動態調整。
支付標準今後可能動態調整
南方日報:有市民比較後提出,深圳市重大疾病統籌基金支付90%,佛山市大病醫保基金支付80%;而東莞大病醫保基金支付最低僅爲60%,最高只有70%。建議東莞的大病保險基金支付比例提高。
市社保局:根據《方案》要求,大病保險的支付比例原則上不低於50%,且實行分段支付,原則上醫療費用越高的支付比例越高,根據我市實際情況,確定分段支付比例分別爲60%和70%。這一標準符合省有關要求和我市實際,今後這一標準可根據大病保險資金運行等情況動態調整。我市充分考慮基本醫療保險基金的承受能力,在繳費水平較低的基礎上,將大病保險的支付比例設置爲高於省相關要求。
對於佛山大病保險報銷比例爲80%、深圳爲90%的問題,我們認爲要具體看待。首先,由於佛山與我市納入大病保險支付範圍的醫療費覈算口徑不一致,可能會導致同一病人按兩地標準支付待遇存在一定差異,具體差異要待我市大病保險運行後才能具體比較。另外,據我們瞭解,深圳目前並未啓動類似我市的大病醫療保險,但開展了補充醫療保險,是需要參保人或參保單位繳費才能享受待遇的。
東莞大病保險資金並不富裕
南方日報:東莞市醫保基金每年結餘兩三億元,共節餘30多億元,對於大病醫保的投入和待遇能否再增加?
市社保局:從我市大病保險的定位來講,它是由我市社會基本醫療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病而產生的過重經濟負擔,給予再次補償的一種機制。對於大病保險資金的投入問題,我們認爲,只能是量力而行,這一點《方案》也有明確要求。
根據《方案》要求,大病保險的籌資標準不超過上年基本醫療保險基金收入總額的5%。我們也是按省要求的比例5%籌集大病保險資金。但我市大病保險除了保障重大疾病外,還增加了意外傷害醫療保障內容,我市大病保險支付範圍比《實施方案》有所突破,根據我市參保人歷年相關費用支出情況分析,按基本醫療保險基金徵收總額5%籌集大病保險資金,基本可以實現收支平衡。今後我們還將視大病保險實施情況及時調整大病保險資金總額。
爲了應對突發風險和各種經濟運行風險的影響,保證參保人基本醫療保險待遇能夠得到及時支付,國家對基本醫療保險累計結餘率有嚴格的規定,要求統籌地區基本醫療保險統籌基金累計結餘原則上應控制在6—9個月平均支付水平。低於這個水平,則基本醫療保險基金運行存在較大風險。也就是說,我市基本醫療保險儲備的節餘基金,即使發生最極端的情況,基本醫療保險基金繳費爲零,也可以維持基本醫療保險待遇支付6—9個月。這與我們的傳統觀念“積穀防饑”是同樣的道理。按照這一要求,我市目前基本醫療保險基金雖然有30多億節餘,但實際能夠用於大病保險的資金並不富裕,對於大病保險資金投入也只能是量力而行了。
我們認爲,我市大病保險不需參保人另行繳費,每年從基本醫療保險基金中籌集,因此必須根據基本醫療保險基金的承受能力,綜合考慮大病保險與基本醫療保險基金使用平衡,設定合理的待遇水平,構建可持續發展的大病保險制度。如果脫離基本醫療保險的籌資實際,將大病保險的待遇定得過高,將會推高基本醫療保險的整體消費水平,使基本醫療保險基金支付大幅增大,甚至使基本醫療保險基金入不敷出。其結果反過來影響大病保險資金籌集總量,導致其減少,最終只能通過不斷提高繳費維持收支平衡,因此必然加重參保單位、參保人和財政的負擔,導致整個制度發展不可持續,最終受損的是參保人。