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天津北方網訊:這9年,天津市人民醫院血管外科專家於國濤主任醫師,已經施行了5000多例“動靜脈內瘻成形術”,成爲國內施行該手術數量最多、成功率最高的專家之一。天津市乃至周邊地區很多有透析科室的醫院,都建議病人找於主任做動靜脈內瘻,因爲他做的瘻成功率高,用的時間長。
大專家潛心研究“小手術”
於國濤:造瘻看着是小手術,卻是腎衰竭病人生命的閥門,閥門不通了,再好的透析技術也派不上用場。所以我力爭一次成功。
於國濤主任一上午作了6個“動靜脈內瘻成形術”手術,採訪他時已經是中午1點。他顧不上吃飯,馬上趕回病房,從第一個手術病人開始仔細檢查手術的情況。於主任將手指輕輕搭在剛做好的瘻管位置,仔細觸摸。血管能摸出什麼?看到筆者納悶,於主任教記者學着觸摸,的確,做瘻的位置有沙沙聲音,還有液體流動的感覺。這就是成功的瘻管,於主任說,造瘻就是讓一段靜脈裏流入了動脈血,動脈血流快,就發出了沙沙的聲音。
於主任說,大家都知道血液透析技術,俗稱洗腎,是將腎衰竭病人的血液吸引到透析機裏,通過透析液過濾出有害物質和多餘的水分,再將已經淨化的血液輸回體內。從而代替腎臟代謝毒素,維持生命。透析雖然也是將針扎入血管,因爲一般人體靜脈中的血流速度只有每分鐘幾十毫升,血液透析時要迅速將體內血液吸引到血液透析機裏,血流量要求達到每分鐘200毫升以上。醫生們就研究出造瘻技術,將上肢動脈和皮下表淺靜脈縫合在一起,藉助動脈的壓力,經過一段時間使靜脈動脈化,提高血液流速,以便於在血液透析時穿刺該靜脈,這就是“動靜脈內瘻”。瘻就像是連接患者和透析機的閥門。一旦瘻管不暢或閉塞,病人則面臨着無法與透析液進行交換,會出現代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴重併發症,最終導致死亡。因此,建立優質的瘻管對於這些患者來說至關重要。
下午1點半,於主任出血管科專家門診,診室門口坐滿了等他診治的病人。其中有多位是從外地慕名而來請於主任造瘻的病人,有的是因爲在當地第一次做瘻失敗,有的是血管條件不好,當地不敢做等等,都是“高難度”的病人。於主任一一診治,優先給外地病人安排住院。筆者納悶大專家爲何鍾情造瘻這樣的小手術,於主任說,在他剛當醫生的時候,血液透析技術剛剛普及,掌握造瘻技術的專家更是屈指可數。當時的造瘻手術一般採取的是“動靜脈側側吻合技術”,他清楚記得一個50多歲做完造瘻的腎衰竭病人,術後半年再見到該病人時,做瘻手背部呈黑紫色,佈滿迂曲增粗的淺靜脈,甚至出現手背皮膚破潰。經過分析,這種吻合方式容易引起手部靜脈血液倒流,影響手部靜脈迴流,導致靜脈高壓、淤血,從而出現手背皮膚變黑、潰瘍等一系列皮膚營養障礙的表現。他開始留意國際上先進的造瘻技術,將通常採用的“動靜脈側側吻合技術”改進爲“動靜脈端側吻合技術“,避免了手背部靜脈高壓的併發症。做瘻,熟練規範的血管吻合技術是關鍵,於主任說,他應該感謝動物實驗室中那些做完“心臟冠脈搭橋”實驗的狗。當時,血管科實驗室中的實驗用狗,僅用於大手術實驗。他就精心飼養這些動物,有時候晚上還去給它們餵食,等這些狗恢復了,做好麻醉在狗身上反覆練習血管吻合技術,直到達到“爐火純青”的地步。
一位患者誇獎於主任造瘻有絕活?於主任笑着說,“絕活”就是認真和熟練。這個小手術裏有大學問,動靜脈內瘻是尿毒症患者的生命線,一次不成功反覆做,嚴重破壞血管。他還給自己定下“造瘻三原則”,手術前認真看病人,評估病人血管和全身情況,從左向右、由遠及近,保護性使用血管。手術中精密設計術式,根據每個人血管粗細、長短制定個性化方案。手術後嚴密觀察,嚴防死守杜絕併發症出現。本着這樣的原則,於主任才創造近100%成功率的造瘻成功數字。
高位造瘻 救耄耋老太
於國濤:醫生就是搶救病人生命的橋樑,手術做得好只能說成功了一半,瘻能通暢使用了,病人生命得到延長,纔是真成功了。
7年前,河北省的張老太太因爲急性腎功能衰竭,自體腎臟完全喪失功能,血肌苷高達每升1200微摩/每升,只有血液透析還有可能挽救老太太的生命。透析之前要先造瘻,但是老人又胖又腫,胳膊橈動脈搏動非常弱,淺靜脈幾乎看不到,護士們靜脈穿刺都找不到血管。而且病人還裝着一個心臟起搏器,按照規定裝起搏器的一側血管不能造瘻。當地醫院緊急求救,於主任緊急前往會診。
由於長期輸液,老人的血管情況很差,適用於普通造瘻患者的可用血管頭靜脈已經閉塞,根本摸不到。在這種情況下,唯有做“高位動靜脈內瘻”纔有一線希望重新幫助老人“打通”透析的生命通道,可患者已經是高齡,又身患多種疾病,手術的風險太大。患者和家屬求生慾望很強,請於主任一定想辦法救救老太太。
於主任在沒有起搏器的一側上肢血管開始造瘻,打開血管之後,情況比預計的還要複雜,老太太動脈近心端管腔嚴重狹窄,動脈嚴重硬化,佈滿斑塊,根本沒有造瘻的條件。於主任憑着自己那靈巧的雙手,輕輕清理斑塊,打破常規手術模式,將血管充分遊離,在老人的“肘正中靜脈”和“橈動脈起始部”進行動靜脈“吻合”。術後3天內,於主任白天每2小時爲老太太檢查一次瘻管情況,夜間每4小時檢查一次,過了堵塞、出血一道道關。
3周之後,動靜脈內瘻第一次使用,透析室護士一針穿刺成功,血流量達到240毫升。這根神奇的瘻管陪伴了老太太7年,老太太也記住了這位爲她搭建生命通道的人。不久前,老太太90歲大壽之日,向於主任電話道謝,說自己這7年的生命是於主任給的。
勸提前造瘻 被患者抱着跳樓
於國濤:病人的醫學知識有限,醫生有責任在治療的同時,宣傳更加科學更加人性的就醫理念。
“我們國家預防性造瘻宣傳做得太少了,我們很多病人都是到最後實在不行了,才造瘻透析,這樣非常影響生存時間。”於主任說。因爲腎臟疾病發病隱匿,往往發現時腎臟功能已經完全衰竭。還有的病人覺得自己還能排尿,非要等到併發症出來才肯透析,這樣的病人只能先臨時插管緊急透析,等瘻做好了再用內瘻透析。病人痛苦不說,還容易出現嚴重的併發症。於主任說,目前接觸的病人95%以上都是先在腹股溝、頸部等處的大靜脈插管緊急透析,非常容易導致深靜脈血栓形成、插管時誤插或損傷動脈、導管感染、出血、透析不徹底等問題出現。而且臨時管只能用一個月就要更換位置,把病人血管都破壞了。
在一些發達國家和地區,“預防性造瘻”做得很普遍。病人血液中肌酐(檢測腎臟功能的化驗指標)超過300—600微摩/每升(各國家標準不同),醫生就建議病人進行造瘻,爲可能的透析治療做好準備,這樣病人一旦病情發生變化,隨時可以接受透析治療。但是,目前,我們身邊的病人不接受,一般要到萬不得已才造瘻。於主任給我們講了這樣一個故事。天津一家醫院請他去爲一個42歲的男病人進行血管疾病會診,於主任發現這個病人腎功能長期不全,肌酐已經高達560微摩/每升,而且病情發展很快,建議他進行預防性造瘻,爲透析作準備。沒想到,這個病人聽說大夫預見他要透析,還要提前造瘻,說什麼也不肯,抱住於主任要跳樓。於主任給病人講明利害,因爲他本身有血管病,擔心有危險需要透析時血管質量就不具備造瘻條件了。可病人就是不接受。半年之後,這個病人再找於主任做瘻時,只能先在腹股溝處的大靜脈插管緊急透析,病人經過搶救才保住了生命,非常後悔沒有聽醫生的話。
於主任辦公室的牆上有一面錦旗,是一位68歲的老人送的,上面寫着“天津瘻王血管精英”8個字。送錦旗的病人在一家醫院請於主任做了“動靜脈內瘻成形術”。術後第三天,瘻口處開始不明原因的出血,眼看瘻就保不住了,醫院請於主任會診。於主任認真看了病歷、用藥,沒有發現問題。究竟是什麼導致出血不止呢?細心的於主任突然看見病人牀旁桌上有一支肝素注射液,這是一種常用的抗凝藥。詢問護士,得到的回答是給病人封靜脈雙腔導管用的。於主任經過追問用量,並馬上化驗相關凝血項目,結果回報各項指標明顯高於正常,有個別指標已經測不出數值,找到了出血的原因。原來是護士未注意肝素的用量,給病人封管時,大量抗凝藥進入病人體內,導致出血。於主任馬上囑護士給病人靜脈快速注射中和肝素的魚精蛋白後,經過半小時局部壓迫,止住了出血,病人病情立刻穩定,內瘻保住了。
很多人將於主任贊爲“瘻王”,於主任說,他不在意“王不王”,只要把技術練精了,盡最大能力保證透析病人生命通道暢通,就盡到了醫生的職責。(通訊員李哲)