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本市實施城鎮居民基本醫療保險以來,為居民解決了看病就醫的實際問題,效果很好。最近,本市部分市民對城鎮居民基本醫療保險運行過程中的具體情況不太了解,來電來信諮詢如何正確使用城鎮居民基本醫療保險?為此,記者采訪了市社保中心,有關負責人對這些問題進行了詳細解答。
一、城鎮居民醫療保險報銷范圍有哪些?
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍:1、住院治療的醫療費用;2、急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用;3、符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用;4、符合規定的其他費用。
二、起付標准和報銷比例是多少?
城鎮居民基本醫療保險起付標准和報銷比例按照就醫類別、醫院級別和參保人員的類別確定不同標准。
1.學生、兒童。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為55%;二級醫院起付標准為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為65%。
2.年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為50%;二級醫院起付標准為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為65%。
3.其他城鎮居民。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標准為500元,報銷比例為50%;二級醫院住院起付標准為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標准,報銷比例為60%。
城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標准的費用。轉院或者二次以上住院的,按照規定的轉入或再次入住醫院起付標准補足差額。
三、不屬於城居醫保報銷的范圍有哪些?
參保人員發生的下列費用,不屬於城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍:1.普通門診醫療費用;2.在非定點醫療機構住院費用;3.不屬於城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄支付范圍內的費用;4.因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒後駕駛肇事而發生的醫療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發生的醫療費用;5.自殺、自殘所發生的醫療費用;6.在境外和國外發生的醫療費用;7.因醫療事故和其他責任事故造成傷害和後遺癥的醫療費用;8.國家和本市規定不予支付的其他情形。
四、如何就醫報銷?
參保人員應當到定點醫院看病,並選擇與市社保中心聯網的醫院。在這些醫院看病,參保人員只需交納應由個人負擔的費用,其他費用由定點醫院和社保中心結算。看門診特殊病時只需攜帶本人身份證原件,學生兒童或特殊情況沒有身份證的人員持本人戶口簿原件,港、澳、臺和外國籍學生兒童持《通行證》或外國護照原件,就診掛號時出示。在聯網醫院辦理住院手續時,應攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關證明、應診醫師開具的住院證,於住院當日(特殊情況可在住院5日內)在定點醫院醫保科通過網上開具《住院待遇資格確認書》辦理住院登記手續。
五、門診特殊病種及報銷標准如何規定?
城居醫療門診特殊病種是指城鎮職工基本醫療保險規定的九種門診特殊病,包括腎透析、腎移植術後抗排異;癌癥放療、化療和鎮痛治療;血友病;肝移植術後抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病。其醫療費的報銷范圍比照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。另外,不滿18周歲的城鎮居民增加三種門診特殊病,包括:癲癇、再生障礙性貧血和慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報銷標准:參保人員患有門診特殊病在門診就醫按照住院醫療費報銷比例享受待遇。一個年度內起付標准為500元,與住院共用相同最高支付限額。參保人員在一個醫療年度內,分別發生住院和門診特殊病治療的,只自付一次門診特殊病的起付標准費用。
六、什麼情況需全額墊付醫療費再報銷?
參保人員因病情需要,經有關部門批准轉外就醫、探親訪友期間發生異地急診住院就醫、急診留觀轉住院治療七日內的醫療費或特殊情況下全額墊付的醫療費,應在就診結束後報送醫療費收據、費用清單和出院證明等相關材料。以居民家庭為單位參保的,交由街道(鄉鎮)勞動保障服務中心統一送社會保險經辦機構審核結算;以院校、各類福利機構為單位參保的,由院校、各類福利機構統一交社會保險經辦機構審核支付。
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