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天津北方網訊:『電子病歷不是簡單地用電腦把病歷打印出來,還要支持醫生對患者進行個性化診療,同時還要支持醫療費用分類查詢,為醫院的績效評估和考核提供技術支持……』昨日,記者從市衛生局獲悉,本市各醫院都已按要求著手准備電子病歷系統,大港油田總醫院等醫療機構已經成為本市首批推行電子病歷的醫療單位。
只需身份識別卡
就完成全部診療
通過實行電子病歷系統,患者到醫院就醫只需一張身份識別卡就可完成全部診療,電子病歷中將詳細記錄患者個人信息、既往病史及在醫院歷次門急診、住院治療等記錄。其中包括CT、磁共振、超聲、心電圖等影像檢查記錄,各種化驗檢查記錄及醫生處方、住院、查房、手術、用藥等診療詳細信息,相當於醫院為患者建立一個就醫檔案,每次到該院就診時醫生只要一刷卡,患者歷次診療情況一目了然。醫生通過個人計算機工作站,可直接在電腦上填寫病歷、開具處方和檢查項目,各種影像及化驗檢查結果也可通過網絡及時反饋給醫生,以方便診治。
同時,電子病歷對醫生登錄、審核、修改病歷記錄也將進行嚴格限定,醫務人員都有相應操作權限、時限等,完成各項病歷記錄後系統將自動留下其電子簽名。當其修改病歷時,系統也將進行身份識別,並保存歷次修改痕跡、修改時間和修改人信息等。患者如有需要也可打印電子病歷文本,發生醫療糾紛確保有據可查。
目前,本市泰達國際心血管病醫院、大港油田總醫院、第五中心醫院、解放軍二五四醫院等醫療單位都已經在這方面進行了有益嘗試。
記者體驗用電子病歷就醫
電子病歷內容
記者在大港油田總醫院門診科室看到,電腦上的門診電子病歷有規范的模板,病歷上需要填寫什麼內容模板上有非常規范的書寫要求,除了姓名、性別、年齡等患者基本信息之外,患者就診最主要的原因、最明顯的癥狀或體征、癥狀持續時間、現階段病史、醫生的診斷、開具的處方、醫囑等內容都一一列出,整個病歷填寫完後患者什麼病征、如何治療等全都清晰明了。
電子病歷開檢查檢驗單
如果需要開各種檢查檢驗單,醫生只要通過電子申請,在選項中打鉤即可,不用再一張張書寫,大大縮短了看診時間,緩解門診排隊問題。
患者如何取藥
患者看完病醫生的處方就傳到了藥房,患者到了藥房藥劑師就已經把藥准備好了。
再次就醫不用帶『本』
患者下次再來醫院看病時不用帶傳統意義的病歷本,醫生從系統中就可以調出患者以往的就醫信息,病情一目了然。
醫生輕點鼠標能查住院病歷
醫生告訴記者,以前他們想分析患者病情經常要從辦公室住院部詢問病人情況,現在只要輕點鼠標就能查閱病人住院病歷,病程記錄、體溫圖表、手術記錄等全能看到。
電子病歷專人管理
為了保證電子病歷的安全,大港油田總醫院在推廣電子病歷中也安排專職人員管理電子病歷,這些人員負責收集、保存、調閱、復制等工作,醫生確認病歷錄入後即視為歸檔保存不得再隨意修改。
電子病歷為個性化診療提供支持
市衛生局要求,電子病歷包括文字、影像、圖形、數據等資料形式,單純使用Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷不屬於真正意義上的電子病歷。本市各醫療機構建立的電子病歷系統不僅要記錄患者的診療過程,還要以此來促進病歷書寫規范化,同時滿足病歷信息的檢索、查詢和共享。各醫療機構最終建立的電子病歷系統要加入臨床知識庫、藥品知識庫、公共衛生、心理治療與乾預等知識庫,為醫生對患者的個性化診療提供支持,從而保證醫療質量,減少醫療安全隱患,並能夠延伸到臨床數據的分析、統計、挖掘和臨床科研。
另外,電子病歷還要對醫療全過程進行規范、監督、控制、管理和分析統計,支持醫療費用分類查詢,有利於臨床路徑應用、手術分級管理、單病種質量控制和按病種付費、平均住院日、藥物佔總收入比例等醫療質量管理與控制指標的實時監控和統計分析,為醫院的績效評估和考核提供技術支持,成為提高本市醫院科學化、精細化管理水平的重要手段。市衛生局將把實施電子病歷情況納入醫院等級評審等重要考核內容,將醫療機構利用電子病歷系統情況納入醫療質量考核體系。
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