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近幾年來,醫療糾紛案件逐漸增多,醫患矛盾糾紛日益尖銳。醫療損害賠償糾紛案件已成為目前社會公眾普遍關注的熱點和焦點問題之一。以筆者所在單位為例,自2002年9月1日,《醫療事故處理條例》施行後至今,牡丹江市愛民區人民法院民事審判一庭審理醫療損害賠償案件共97件,佔收案數的10%,其中2003年3件,2004年7件,2005年11件,2006年29件,2007年12件,2008年22件,2009年13件,其中判決37件、調解46件、撤訴14件。特別是近幾年,隨著醫療機構的改革,患者法律意識的增強,醫療糾紛逐漸增多,醫患關系日益緊張,然而,由於我國在此方面的立法相對滯後和不統一,導致司法實踐中觀念認識上的差異和法律適用上的困惑,各地法院出現同案不同判的現象。醫療損害賠償案件審判實務中遇到許多難題,醫療糾紛案件成為法院審理的難點。現結合愛民區人民法院的審判實踐,主要從存在問題及相應立法對策進行以下分析:
一、在醫療損害賠償案件審理中遇到的問題及原因
1、如何平衡患方與醫方的利益
在一段時期,法院在處理醫療損害賠償糾紛案件時,往往認為患方是弱勢群體,醫方在賠償能力方面佔強勢,能賠得起,為了體現以人為本,促進社會和諧穩定,過多的考慮到患方的利益,很難將醫方的利益擺在一定的位置。審判實踐中,如果患方對判決的結果不滿意,就會上訪纏訴,無理取鬧,制約了法院依法判案。為了服判息訪,達到法律效果和社會效果統一,傾向保護患方的利益,加重醫方的賠償責任,這樣對醫學發展不利,導致醫生不敢看病、醫院不願治療的現象。
2、法律適用標准不統一的問題
2003年1月6日,《最高人民法院關於參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》第一條作出明確規定:『條例施行後發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴至法院的,參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定』。這裡最難理解的就是什麼是醫療行為以外的原因?對這一概念存在模糊認識。在適用『二元論』時也存在衝突,沒有明確規定什麼情況適用《醫療事故處理條例》,什麼情況適用《民法通則》。審判實踐中,經醫學會鑒定不屬於醫療事故的,患方申請對醫療行為與損害後果是否有因果關系進行司法鑒定,如果司法鑒定有因果關系,醫方就要承擔賠償責任,導致屬於醫療事故的案件賠償數額少,不屬於醫療事故的案件賠償數額高的怪現象,所以,醫方希望通過醫療事故技術鑒定認定屬於醫療事故。
3、在對病歷檢材質證過程中存在的問題
困擾法院審理醫療糾紛案件的焦點問題集中體現在醫療糾紛的鑒定上。鑒定是關系到醫患雙方切身利益的重大事件,對案件的審理及當事人的勝敗起著關鍵的作用。在鑒定前,對送檢的材料進行開庭質證,這是必經的程序。對於雙方均沒有異議的檢材,法院可在質證後送交醫學會進行鑒定。但在審判實踐中,一般情況對送檢的檢材特別是病歷的爭議較多,醫方認為病歷沒有問題,而患方對病歷的真實性和完整性提出了異議,在法院對病歷沒有作出認證意見前,醫學會對法院的委托鑒定將不予受理。由於病歷專業性強,法官很難對病歷的實質要件進行審查。
在審判實踐中還有一種情形,經醫療事故技術鑒定屬於醫療事故後,患方又提出病歷存在問題,經查病歷確有添加和涂改,這類問題怎麼解決?患者在醫療事故鑒定結論出來後是否反悔,醫學會根據添加涂改的病歷作出的鑒定結論是否能改?導致審判程序步履維艱。
4、司法鑒定與醫療事故鑒定的問題
在醫療事故技術鑒定結論中,對屬於醫療事故的,沒有對後續治療、護理依賴等項作出明確認定,導致法院對原告訴請無法做出裁判。對醫療機構確實存在過錯,需要通過司法鑒定確定是否有因果關系的,司法鑒定機構只作因果關系的鑒定,不給作過錯程度,導致法院無法認定責任比例。一般情況下,有因果關系就要承擔全責。把責任認定及劃分的矛盾推向法院。
5、醫療損害賠償案件賠償標准的問題
按照《醫療事故處理條例》或《民法通則》處理案件時,賠償的標准存在較大的差異,計算的標准、計算的項目均不同,如《醫療事故處理條例》沒有死亡賠償金、營養費、後續治療期間的護理費,導致造成患方傷殘比死亡的賠償數額高,顯失公平。該問題的處理即涉及到一般法與特別法、又涉及到上為法與下位法的關系,實踐中帶來的法律適用困惑比較大。
6、怎麼解決醫療鑒定機構的問題
根據《醫療事故處理條例》,是否構成醫療事故需要通過醫學會的醫療事故技術鑒定來確定,從而確定醫療機構是否應該承擔賠償責任。然而眾所周知,醫療事故鑒定是由醫學會組織專家進行的『秘密』鑒定,鑒定結論也沒有負責人簽字,這種鑒定對患者的不公正是不言而喻,有目共睹的。由於醫學會組織鑒定所抽取的專家均是從各個醫院抽取,均與各家醫院有著千絲萬縷的關系,現在的醫療鑒定機構存在著醫醫相護、相互包容的現象。
二、解決以上問題的對策
1、統一認識,平衡患方與醫方的利益
由於醫療行為具有未知性、特異性和專業性的特點,現階段我們應該統一認識,充分考慮到醫院的公益性、醫療水平的地區差異性,為了不制約醫療水平的科學發展,客觀公正的保護醫患雙方的權益,法院在審理此類案件時應達到患方和醫方的利益均衡,有了這樣的認識,纔能處理好醫患糾紛案件。
2、正確理解『二元論』,以診療行為區分法律適用
在處理醫療損害賠償案件時,法律依據有四個:一是《醫療事故處理條例》;二是《民法通則》,三是《最高人民法院關於參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》;四是《最高院民一庭負責人答記者問》。在《最高院民一庭負責人答記者問》這部分有一種觀點,『只要是醫療行為,無論患方以什麼案由起訴,醫方都可以用醫療事故鑒定來抗辯』。我院按最高院的精神,只要是醫療行為,醫方申請醫療事故鑒定,我們都做醫療事故鑒定,對患方的後續治療、護理費,也按事故等級和過錯程度的比例來分擔,沒有給予全額保護。
在審判實踐中,對『二元論』的認識應是並不衝突,起到了相互補充的作用,關鍵在於區分什麼情形下適用《醫療事故處理條例》,什麼情形適用《民法通則》。
《侵權責任法》第54條規定:『患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任』,據此得出醫療機構因診療行為造成的損害適用《醫療事故處理條例》,因診療行為以外的原因造成的損害適用《民法通則》。什麼是診療活動?包括診斷、治療、護理等環節,對此《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條規定,診療活動是指通過各種檢查,使用藥物、器械及手術等方法,對疾病作出判斷和消除疾病,緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。一般情況下,醫務人員在醫療機構作出的99%的行為都屬於診療行為,除以下四種情形外:
(1)醫療設備有瑕疵;
(2)醫務人員非法行醫;
(3)醫務人員的故意行為;
(4)其他行為,如抱錯嬰兒。
對診療活動引起的糾紛,應當適用一般過錯責任,只在特殊情況下如醫務人員有嚴重違規治療行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關的醫學資料,纔發生舉證責任倒置。患者在診療活動中受到損害,除了需要滿足醫療機構及醫務人員有過錯的條件外,醫療機構及醫務人員的過錯還要與患者的損害具有因果關系,醫療機構纔承擔賠償責任。
醫患發生糾紛後,經醫學會鑒定屬於醫療事故的,因醫療事故技術鑒定書沒有完全涵蓋患方的訴請,法院為了審判的需要,可以通過司法鑒定解決用藥是否合理、是否需要護理依賴、是否需要繼續治療等問題;如經鑒定不屬於醫療事故的,患方申請對醫院的醫療行為是否有過錯、醫療行為與患者的損害後果是否有因果關系做司法鑒定,根據《醫療事故處理條例》第31條的規定,『醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容:醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規定和診療護理規范、常規;醫療過失行為與人身損害後果之間是否存在因果關系』,說明如不屬於醫療事故,醫療行為就沒有過錯,醫療行為與人身損害後果不存在因果關系,對患方的申請將不予准許。
我院在審判實踐中,對『二元論』中不屬於醫療事故是否繼續認定構成人身損害的法律關系采取了否定的態度。我們認為從醫療損害賠償糾紛法律關系向人身損害賠償糾紛法律關系的轉化,《醫療事故處理條例》從專業的角度對過錯以及過錯責任進行了規定,而《侵權責任法》是從一般過錯的角度對診方課以責任,同一行為,規定了雙層的過錯責任,從權利義務關系對等的角度來說,這明顯對於診方在法律適用上就處於不利的地位。也就是說除了極少數的過錯推定責任之外,只要經鑒定不構成醫療事故的,就排除了診方過錯責任的存在,無過錯也就排除了人身損害賠償法律關系的適用。因此,在《侵權責任法》的司法解釋明確『二元論』是否適用之前,法院應當以醫療事故作為醫方負侵權責任的法律要件。如果不能達成這方面認識的統一,在審判實踐中,不構成醫療事故卻構成人身傷殘的混亂局面還將持續,大大降低了司法的公信力。
3、法官對病歷等送檢材料只作形式上的認定
根據《醫療事故處理條例》第30條的規定:『專家鑒定組應當認真審查雙方當事人提交的材料,聽取雙方當事人的陳述及答辯並進行核實』,故法院對病歷的認證意見主要是對病歷進行客觀形式的認定,其實質要件應由鑒定專家審查。同時我們建議,醫學會結合患者的診療過程、病體的實際情況,對病歷中實質性的添加、修改作出認定,並以此作為是否構成醫療事故的一個參考依據。
關於對病歷真實性的認定,建議先由法官組織質證,對有添加、涂改病歷,醫方不認可的作筆跡鑒定;對醫方認可的,建議由醫學會通過鑒定認定該涂改對是否對診療行為的客觀事實造成影響,同時一並作出是否屬於事故的鑒定。
4、以『診療行為』為條件,依法釋明申請做司法鑒定與醫療事故鑒定
法院根據案情對當事人進行依法釋明,以『診療行為』為前提和條件,如是因診療行為引起的醫患糾紛,患方想做因果關系司法鑒定,法院也不應准許,患方不要求做醫療事故鑒定,法院應向醫療機構釋明,讓醫院申請做醫療事故技術鑒定;如是因診療行為以外的原因造成的,可向當事人釋明申請做司法鑒定,確定過錯和因果關系的問題。
對不能提供病歷的醫方推定醫療事故,能做醫療事故的按鑒定,不屬於醫療事故的不賠償,確有損害發生的,又不屬於醫療事故的,最難把握和認定,通過司法鑒定確認因果關系。損害明顯的,可以直接判決。建議最高院及早出現相關的司法解釋。
5、從嚴把握賠償標准
法院在適用《民法通則》與《醫療事故處理條例》時,既要講原則,又要有靈活性,應當根據具體案情予以考慮,如果是患方今後生活必須依賴的費用,且醫療機構又能承受的情況下,在適用法律上要有突破。但是我們認為,《醫療事故處理條例》從位階上看低於民法通則的適用,但是條例是專門處理構成醫療事故的特別法,且最高院落實《醫療事故處理條例》的通知中,明確對其適用方式劃定為『參照』使用,在審判實踐中,我們理解的『參照』就是『依照』的意思。因此法院適用人身損害賠償的司法解釋,將『死亡賠償金』納入醫療事故賠償范圍並沒有絕對的法律依據,對該點在實踐中應當從嚴把握。
對此建議最高院出臺指導性意見,規范基層法院的審判工作,改變目前探索和嘗試階段的不成熟做法。
6、怎麼解決醫療鑒定機構的問題
為了客觀公平的鑒定,緩解這一問題,可以進行跨區域鑒定,賦予當事人申請到域外鑒定的選擇權,但事先明確到域外鑒定餘外增加的費用自行負擔。
市級醫學會作出結論後,一方申請到省醫學會再次鑒定,但在法院訴訟中,當事人申請撤回了起訴,我們就視為當事人放棄了再次鑒定的權利,市級醫學會作出的醫療事故技術鑒定書即是賠償的依據。
當事人對省醫學會作出的醫療事故技術鑒定不服的,要求到中華醫學會三次鑒定的,在審判實踐中沒有具體標准,法院沒法操作,對『確有必要的』無法把握,對這一特殊情況我們從嚴掌握,從2003年至今始終沒有到中華醫學會的案件。
7、《侵權責任法》的『兩種例外』
一是《侵權責任法》第55條:『醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,並取其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任』。這裡醫療機構承擔什麼責任?應當區分情形,告知義務是診療行為,手術是必要的,但醫方沒有告知,造成的損害分三種:一是精神上的損害、二是額外的醫療費用、三是人身損害。對造成額外醫療費和精神損害的不適用醫療事故鑒定,只要醫務人員存在過錯可直接判;對身體造成損害的,是與診療行為有關,應做醫療事故技術鑒定。實踐中,許多醫療機構是以醫師向患者談話的方式進行口頭告知,在對患者采取麻醉或手術時,以為病歷記錄或者麻醉同意書、手術同意書就可以證明自己已經行使了告知義務,但是這些形式均不能證明醫務人員進行告知的具體內容,或者缺乏患者或者患者近親屬簽字的書面同意,因此在發生糾紛時仍然難以作為證據證明醫方已經正確而完整地履行了告知義務。因此為了避免發生醫患糾紛,醫務人員在進行告知時,最好將診療方案、可能采取的診療措施、存在的風險等重要信息采用書面的形式向患者進行說明,並得到患者的簽字同意,此外對於患者的詳細病情都在病歷上作出記錄,並及時向患者加以說明,這樣就較好地履行了告知義務,並能夠避免以後發生糾紛時的舉證不能。
二是《侵權責任法》57條規定:『醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任』。本條規定的診療義務可以理解為一般情況下醫務人員可以盡到的,通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。這裡醫療機構應承擔什麼責任?是診療行為造成的損害,就應當承擔醫療事故賠償責任。
(作者單位:黑龍江省牡丹江市愛民區人民法院)
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