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天津北方網訊:記者從天津市人力社保局瞭解到,爲着力解決看病難、看病貴問題,使參保人員享受到更多的實惠,建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,日前,市人力社保局深入推進醫藥衛生體制改革,從對醫療服務的監管入手,加強定點醫療機構和定點零售藥店動態管理,建立完善醫療保險誠信等級評價制度,推行定點醫療機構分級管理,進一步規範定點醫療機構和定點零售藥店的服務行爲。研究逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行爲的監管。依法加大對欺詐騙保行爲的處罰力度。
爲進一步規範基本醫療保險就醫診療行爲,管好用好醫保基金,從去年開始,市人力社保部門建成了全國首個醫療保險結算實時監控信息系統。該系統使本市醫療保險監管實現遠程網上實時監控,實現了對定點醫療機構和定點零售藥店動態管理。同時,出臺了《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》,醫療保險基金安全更進一步得到保證。
實時監控顯威力 就醫過程“全透明”
醫保實時監控系統依託本市醫療保險刷卡結算信息網絡,採取市、區兩級,分區域、分級別、分類別,對參保患者刷卡結算的每筆醫療保險費用實現了“無盲區”實時在線監控,全市所有定點醫院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫療行爲已經實現“全透明”。對違規騙保行爲從發現到停止刷卡結算只需20分鐘,實現第一時間發現違規騙保行爲,第一時間鎖定違規騙保證據。
據瞭解,目前本市參加醫療保險的人員已經達到965萬,參保率超過95%,也就是說,在100個天津人中,就有95個人參加了醫保。所以,看好、管好大家的看病“救命”錢,醫保制度平穩運行至關重要。本市建立醫保制度以來,總體運行穩定,但還存在着不和諧現象,欺詐騙保、過度醫療消費等情況時有發生,一些參保人員利用醫保的優惠政策和“社保卡”快捷的就醫結算方式,不正常地頻繁刷卡、倒藥套現。一些醫療機構違反規定,編造病歷、處方,掛牀住院和虛假申報,套取醫保基金,個別醫師向參保人員提供過度醫療服務,造成了醫保基金支出過快增長。醫療保險基金支出呈現大幅度增長態勢,特別是門診特殊病費用支出呈現翻番式增長。這些,都嚴重損害了參保人員正常的醫療保險權益,影響到醫療保險基金的安全運轉。
實時監控系統是根據參保患者在一段時間內的就診次數、醫生爲患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內花費的治療費用等多個條件,初步判定參保患者或醫院醫生的行爲是否屬於騙保的違規行爲。一旦符合系統設定的條件,這個參保患者或醫生就會被系統“鎖定”。接下來這個參保患者發生的每一筆診療費用,這個醫生開具的每一個處方都會在實時監控系統中顯示出來。醫保稽覈人員隨後將進行數據篩查、異常排查、歷史數據分析等,發現、跟蹤、查處醫保違規行爲,特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫、虛開醫保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規騙保行爲進行重點篩查。如果最終確定這個參保患者或是醫院醫生存在違規行爲,稽覈人員將進行約談,對情節嚴重的違規騙保人員配合公安機關依法查處。
監督管理辦法出臺 規範就醫診療行爲
爲了從根本上管好百姓的“救命錢”,本市還出臺了《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》,旨在建立誠信的醫保環境,規範就醫診療行爲,促進醫患關係和諧,確保醫保制度健康運行。
《辦法》明確規定:一是參保人員就醫、購藥不得有的7種不誠信行爲。參保人員違規,醫保經辦機構不但要依法追回不誠信參保人騙取的醫保資金,還要停止其“刷卡”看病及報銷資格,所有醫療費用,改爲由本人或家屬全額墊付,定期到醫保經辦機構說明情況後報銷,同時將其列入不誠信黑名單。對情況特別嚴重的,還將進一步追究違規責任人的法律責任。二是定點醫療機構及其工作人員不得有12種行爲。醫院違規,醫保經辦機構可以依據情節輕重中止協議,中止期限爲3到12個月,並追回騙取的醫保資金。協議中止期間,定點醫療機構應當積極整改。協議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴重情節的,直接取消其醫保服務定點資格。三是定點零售藥店及其工作人員不得有的13種行爲。定點零售藥店違規,醫保經辦機構可以依據情節輕重,給予中止服務協議3到12個月的處理,並追回騙取的醫保資金。協議中止期間,定點零售藥店應當整改。對於情節嚴重的,可以直接解除醫保服務協議。協議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴重違規情節的,市人力社保部門將取消其醫保定點資格。四是定點服務機構執業醫師(藥師)不得有的10種行爲。定點服務機構執業醫師(藥師)違反規定情節嚴重的,醫保經辦機構可以隨時中止其爲參保人員提供醫療服務的資格,追回違規騙取的醫保資金,限期整改;情節特別嚴重的,將從醫保服務醫師(藥師)名錄中予以剔除,取消其爲醫保參保患者提供醫療服務資格。
《辦法》的出臺,對推進本市醫保誠信建設,規範就醫診療行爲,遏制違規欺詐現象,完善監督機制,起到有力的促進作用。
完善誠信等級評價 引入專家評審機制
《辦法》特別明確了建立醫保誠信等級管理制度,即對醫保定點醫院、藥店實行誠信等級管理;對醫師(藥師)實行名錄管理制度;對違規參保人實行列入黑名單制度。過去,申請醫保定點藥店沒有較詳細的規定,機動性大,所以就容易出現管理漏洞,而《辦法》則做出了詳細的規定,同時,要求醫保定點藥店應當向所在區(縣)人力社保部門提交必要的證明和相關材料,初步審查合格的,由市人力社保部門進行公示考察,公示考察期爲六個月。考察期滿後,市人力社保部門組織由醫保政策、經辦、信息、參保患者代表組成的專家組進行驗收,對驗收合格的,建立費用結算關係,同時向社會公佈。
爲規範定點醫療機構的醫保服務行爲,提高醫保基金的使用效率,更好地服務廣大參保人員,本市自2003年起採取簽訂《天津市社會保險醫療服務協議》的形式,對定點醫療機構實施協議管理。幾年來《服務協議》在規範醫療保險服務管理方面發揮了重要作用。同時針對執行過程中出現的問題不斷加以修改和完善,《服務協議》管理方式已逐步走向了規範化。去年,爲進一步增加醫保定點服務機構考覈的透明度,更加體現公平公正,市人力社保部門在醫保協議管理中引入專家評審機制,聘請市財政局、國稅局、衛生局、藥監局、醫院管理協會、醫師協會和人大代表、政協委員、律師,以及各醫療機構負責人等20餘人組成專家評審組,對定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保險經辦機構執行《天津市醫療保險服務協議》的情況進行監管檢查。市人力社保部門負責對定點醫療機構和定點藥店資質的認定和考覈,每年與定點醫療機構、定點藥店簽訂醫療保險服務協議,約定定點醫療機構、定點藥店按照醫療保險規定爲醫保患者提供醫療服務,社會保險經辦機構代表政府購買醫療服務,及時結算醫療保險費用。按照協議約定,每年對定點醫療機構和定點藥店遵守醫保政策法規、爲醫保患者服務等情況進行量化考覈,對考覈合格的定點醫療機構、定點藥店,與其簽訂下一年度服務協議。對考覈不合格的定點醫療機構、定點藥店,與其終止服務協議。對考覈中發現具有違規騙保行爲的定點醫療機構、定點藥店,市人力社保局還將取消該醫療保險服務定點資質。
建立誠信的醫保環境,對於每個參保人員來說都十分必要和重要,如果沒有一個誠信的醫保環境,我們建立的醫療保險制度就會受到破壞,最終受損失的還是參保人員。因此,維護醫保基金安全人人有責,任何人的違規騙保行爲都是對全體參保人權益的危害,一旦發現違規騙保行爲,廣大參保職工羣衆要積極舉報投訴,斬斷違規騙保人員伸向您醫保“錢袋”的黑手,共同維護基金安全。(通訊員馮兆君 曲穎 崔憲偉)