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長期以來,在心血管領域臨牀研究和實踐中,降壓治療的主要目標是使血壓達標,醫生較少關注血壓的波動。目前已有較多的流行病學證據顯示,血壓變異性在靶器官損害和血管事件的發生中發揮着重要作用。
血壓變異性是指一定時間內血壓波動的程度,是血壓最基本的生理特徵。根據觀察週期長短,血壓變異性分爲短時血壓變異和長時血壓變異,短時血壓變異指24小時內的血壓變異,通過動態血壓測量來評價。長時血壓變異指數天或數週內的血壓變異。影響血壓變異的確切機制目前尚不清楚,在影響血壓變異性的諸多因素中,壓力感受器的敏感性是主要的決定因素。血壓變異性最簡單的檢測方法是進行24小時動態血壓監測,以血壓標準差、變異係數等作爲血壓變異性指標。
清晨高血壓、白大衣高血壓、隱性高血壓,均爲血壓變異性現象。絕大多數人的收縮壓及舒張壓呈明顯的晝夜節律,清晨血壓的變異最爲明顯,清晨人體由睡眠狀態轉爲清醒並開始活動,血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平,在未經治療的高血壓患者,清晨時段收縮壓平均升高14毫米汞柱,甚至可上升80毫米汞柱,這種清晨血壓急劇上升現象稱爲“血壓晨峯”,是短時血壓變異性的主要表現形式。研究證實,“血壓晨峯”是心血管事件發生的獨立危險因素。
2006年,美國《高血壓》雜誌發表的一項研究,共納入507例未經治療的高血壓患者,根據晨起時收縮壓升高幅度分爲4組,平均隨訪7年。結果表明,左室肥厚和心血管死亡發生率與清晨血壓水平相關。即清晨血壓升高幅度最大的患者,其心血管事件的發生率、死亡率較高。
白大衣高血壓是指診室測量血壓水平升高、而家庭自測血壓或動態血壓正常,這一現象過去曾被認爲沒有危險,但如今被證實與靶器官損害相關,且不受平均血壓水平影響。隱性高血壓是指診室血壓正常、但家庭自測血壓或動態血壓升高,這與血管事件發生相關。
2010年《柳葉刀》雜誌報道的臨牀神經病學研究結果顯示,平均血壓正常但偶爾有血壓升高的人,比那些平均血壓水平很高但血壓水平一直處於平穩狀態的人,發生腦卒中的危險性還要高。這說明,血壓變異性越大,對重要器官的影響就越大。新近研究顯示,隨診間收縮壓變異性是腦卒中的較強預測因子,同時,隨診間收縮壓變異性能預測心肌梗死、心絞痛及心力衰竭的風險,該作用獨立於平均收縮壓。
因此,高質量的降壓治療,除了要強效降壓、長效降壓,還要平穩降壓。在血壓水平達標的同時,兼顧血壓的變異性,充分考慮血壓波動產生的不利影響,對持續血壓波動的患者應進行診室血壓、家庭自測血壓、動態血壓監測,瞭解血壓變異的程度,以指導降壓藥物的選擇,這樣才能最大限度減少心腦血管事件。
(作者爲衛生部中日友好醫院心臟內科副主任醫師)