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本報訊6月18日,記者從市人社部門獲息,我市近日出臺了《蘭州市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》(以下簡稱管理辦法),對本市範圍內參加醫療保險人員(以下簡稱參保人員)就醫、定點醫療機構及其執業醫師診療、定點零售藥店售藥和醫保經辦機構服務行爲的監督管理。規定“定點醫療機構應當嚴格執行有關醫療機構手術分級管理規範,對超出衛生部門審批准入的醫保基金不予支付。零售藥店不許有編造、變造外購處方等行爲”。
超出審批醫保基金不予支付
據瞭解,爲了保障醫療參保人員的合法權益,維護基本醫療保險﹙以下簡稱醫保﹚運行秩序和基金安全,規範醫保就醫診療行爲,促進醫保誠信體系建設,根據有關規定,我市實際制定《基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》。對本市範圍內參加醫療保險人員﹙以下簡稱參保人員﹚就醫、定點醫療機構及其執業醫師診療、定點零售藥店售藥和醫保經辦機構服務行爲的監督管理。定點醫療機構應當按照規定的服務範圍爲參保人員提供良好的醫藥衛生服務,實行計算機實時聯網管理,嚴格執行國家和省醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行有關醫療機構手術分級管理規範,對超出衛生部門審批准入的醫保基金不予支付。
定點醫療機構:不得有“騙保行爲”
《辦法》規定,定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容,醫保服務協議履行期間定點醫療機構及其工作人員不得有將不屬於醫保人員的醫療費用納入醫保基金支付;利用參保人員醫保憑證,通過編造就診記錄等非法手段,騙取醫保基金;將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限,辦理掛牀住院和冒名住院以及僞造、變造病歷;將不符合門診特病條件者,通過僞造、編造、提供相關診斷證明資料,騙取醫保基金;不按政策規定爲門診特病人員開藥、治療;僞造、編造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據;重複收費、分解收費;聘用非衛生技術人員行醫,將科室出租,承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動;將未經備案的醫師爲參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報,騙取醫保基金等行爲。
零售藥店:不許編造、變造外購處方
《辦法》中規定,納入醫保定點管理的零售藥店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間,定點零售藥店及其工作人員不得有不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品;編造、變造外購處方,騙取醫保資金;出售的藥品中出現假藥、劣藥;使用社保卡和現金購藥價格不一致;將非醫保支付的藥品或其他物品替換爲醫保支付的藥品出售,騙取醫保資金;接受本店以外的購藥刷卡業務;僞造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據;藥品的實際金額與票據金額不符;定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店等行爲。
參保人員:購藥不能隱瞞、編造病史
《辦法》還規定,參保人員就醫、購藥不得有冒用他人醫保憑證就醫購藥;將本人的醫保憑證借給他人使用;持醫保卡購非醫保藥品或其他物品;不按處方明確的品種、規格、劑量購藥;隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;參保人員與定點服務機構工作人員共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保基金;違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證;其他造成醫保資金損失等行爲。定點醫療機構執業醫師(藥師)應當誠信履行職責,不得有編造醫療文書或醫學證明;不覈實患者醫保身份;不經參保患者或其家屬同意,使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目;將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改爲醫保藥品目錄內的藥品;將非醫保支付的病種和診療項目篡改爲醫保支付的項目等行爲。
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