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社保主動來電“催領”市民誤以爲遭詐騙
昨起正式啓動報銷業務
昨天開始,符合禪城大病醫保補貼措施條件的市民陸續獲通知前往社保部門辦理報銷手續。接到社保部門的“催領”電話,不少市民還以爲接到了詐騙電話;而辦理報銷只需花費十來分鐘,比辦理基本醫保報銷還方便……據瞭解,自7月1日禪城實施居民住院醫保大額醫療補貼措施後,截至9月底共有25人符合條件。
文/記者張漲通訊員吳亮
補貼政策
醫保政策內個人自付部分(不含起付標準)累計超過3萬元的,超過的部分還可補貼90%。每社保年度累計最高補貼額爲5萬元。
報銷程序
市民無需自己計算是否達到了自付超過3萬元的“門檻”,社保部門在系統中自行篩選,並主動電話通知符合資格的參保人。
辦事時間
據瞭解,目前從出院結算費用到系統篩選名單併發出通知,最長間隔不會超過1個半月。每個市民辦理補貼5個工作日內發放補貼。
禪城區有關部門預計,一個社保年度內禪城約有200人有資格申請大病醫保補貼,社保基金將爲此多支出250萬元左右。下一步,將爭取做到與現行基本醫保報銷一樣,在出院時可現場在醫院直接結算大病醫保報銷。
3個月共25人可辦大額醫療補貼
記者瞭解到,9月12日禪城區率先發布大額醫療補貼制度,從今年7月1日起,禪城區凡是參加居民住院基本醫保的城鄉居民,一旦患上大病,除原有報銷外,若醫保政策內個人自付部分(不含起付標準)累計超過3萬元的,超過的部分還可補貼90%。昨日,首批報銷居民來到禪城區社保基金管理局,獲得了相應的補貼。
“自從7月開始實施後,截至9月底三個月共有25人符合條件,現在已經對其中的10人發出通知,剩餘的15人還要等系統臺賬做完後再逐一通知。”禪城區社保基金管理局相關負責人介紹,預計這一批居民住院醫保大額醫療補貼總額將達到20萬元左右,其中有1人達到了5萬元的年度最高限額,其餘報銷額大多數都在1萬元以上。
社保基金管理局相關負責人表示,由於3萬元的門檻可在一個社保年度內累計而得,意味着符合報銷條件的參保人數量可能會逐月增長。
社保主動來電居民誤認爲是詐騙
與基本醫保報銷程序不同,大病醫保報銷程序是由社保部門在系統中自行篩選,並主動向符合資格的參保人電話通知。
昨日上午,第一個來替女兒報銷的陳阿姨就對記者表示,剛開始接到電話通知來辦理補貼時感覺很驚奇,“開始時以爲是來詐騙的。”社保基金管理局相關負責人也表示,在電話通知時確實有不少人一度以爲是詐騙,“但我們只是告訴他們符合條件,並告知大概的報銷金額,不會要求提供銀行賬號等。”
不過,該負責人表示,下一步爭取做到與現行基本醫保結算一樣,在出院時可現場在醫院直接結算大病醫保。據瞭解,目前從出院結算費用到系統篩選名單併發出通知,最長間隔不會超過1個半月。
案例
案例1:十來分鐘就辦完比基本醫保還方便
昨日上午10時許,第一個來到社保基金管理局窗口辦理大病醫保報銷的是一名姓陳的女士。她對記者表示,是替女兒來領取補貼的。她12歲的女兒小何今年7月經歷了一次骨科手術,住院半月,全部費用共花去了12萬元。不過她很早就爲女兒購買了醫保,因此12萬元中有7萬多元是在醫保報銷範圍之內。“首先是按照一定比例,在基本醫療保險中共獲得了3萬多元的報銷款,這次通過大病醫保又獲得了7500元的補貼。”據瞭解,該參保人是自己轉院至廣州,因此基本醫保報銷比例需要打9折。
陳女士在窗口提供了身份證、出院證明、住院費用收據等材料,工作人員打印明細後向其說明報銷額的計算方法,僅僅花了十來分鐘,就辦完了全部程序,“留下一個銀行賬號,報銷款項在5個工作日內會直接打入,比辦基本醫保的報銷還要簡單,”陳女士透露,自己辦理基本醫療保險報銷時走程序花了近一個月時間,“大病醫保還是很有好處的,方便快捷,又減少了老百姓的住院支出。”
算一算
基本醫保補貼=(納入醫保金額71021元-起付線1200元)×醫院報銷比例50%×主動異地轉院折扣90%=31419元
大病補貼=(納入醫保金額71021-基本醫保補貼31419元-起付線1200元-大病醫保起付線30000元)×大病醫保報銷比例90%=7561
案例2:大病醫保多報銷了3萬元
記者瞭解到,根據此前國家出臺的大病醫保推行指導意見,要求實際支付比例不低於50%。但昨日上午,一名來報銷的市民,通過各級報銷政策和村組福利,享受到了高達75%左右的報銷比例。該市民稱,自己是替今年65歲的大伯母來報銷,今年7月份她由於胃穿孔先後在佛山兩家醫院醫治,共花費了28萬多元的醫療費用,其中約23萬元都在報銷範圍內。
該市民稱,基本醫療保險報銷了約9萬元,此次大病醫保又多報銷了3萬多元。同時,由於該參保人所在的村小組福利也包括了相應的健康保險,“村委會又報銷了8萬多元。”至此,總共23萬元的花費,有合計超過21萬元的費用已經通過這三種途徑報銷,總體報銷比例高達75%,自己僅需要支付兩萬元費用。
Q&A
1.下一社保年度3萬元門檻會否變動?
據瞭解,3萬元的門檻是根據去年禪城區居民個人可支配收入爲30718元而制定的。有關部門提醒,“大病”並非特定病種,而是考察費用多少,“當城鎮居民當年個人負擔醫療費用,達到當地城鎮居民年人均可支配收入時,就會發生災難性醫療支出,就達到了大病所判定的標準。”
相關負責人稱,判定門檻與人均可支配收入有關,若明年人均可支配收入發生變動,起付標準或許也會相應變動,但同時也需要結合醫保基金使用情況綜合考慮,“3萬元的門檻降低可能性不大。”
2.會否爲緩解壓力引入商業保險補充?
目前,廣東省已有若干地市將商業保險引入醫保。而禪城目前的模式雖然也通過招投標與商業保險公司合作,但僅是把居民醫保的運作委託其承辦,管理上還是政府負責,同時運營費用等也由政府出資,不佔用基金。
而根據禪城目前的實際情況,按照每個社保年度每人的最高補貼5萬元計算,基金運行仍可達到收支平衡,超支的可能性不大。在足以支配的情況下,如果引入商業保險,反而有讓保險公司從中贏利的風險,因此,對禪城區而言,補充購買商業保險目前沒有太大意義。