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天津北方網訊:根據天津市政府《關於完善我市基本醫療保險制度的若干意見》,市人力社保局、市財政局、天津保監局聯合發出關於進一步完善基本醫療保險意外傷害附加保險制度有關問題的通知。該通知自2013年1月1日起執行,2017年12月31日廢止。
擴大意外險保障給付範圍
原由基本醫療保險基金支付的參保人員因意外傷害發生6000元以上的住院醫療費用,調整爲由意外險資金按照統一標準給付。 基本醫療保險異地安置人員,因意外傷害在異地發生的門(急)診醫療費用,納入意外險保障範圍,給付標準按照本市意外險有關規定執行。
調整意外險資金撥付辦法
依據歷年意外險發生率、資金賠付率,按照各羣體賠付率大體均衡的原則,分別確定當年度職工、居民和學生兒童的意外險資金人均撥付標準,根據實際參保人數年終決算,在年度委託管理協議中予以明確,實行“獨立運營,自負盈虧”。
規範意外死亡案件審覈
因參保人意外死亡申請給付的,市意外險服務中心按照下列方法審覈:參保人在醫院經救治無效死亡的,應依據申請人提供的醫院診斷證明、救治病歷資料和醫學死亡證明書進行認定;參保人未經救治或未在醫院死亡的,可以依據申請人提供的法醫鑑定書進行認定,或依據申請人提供的有關證明材料及通過查勘取證進行認定。對意外險不予給付的意外死亡案件,市意外險服務中心應在不予理賠通知書中,詳盡告知不予給付的理由。
通知還就實行年度運行情況報告制度、實行規範性文件備案和服務網點審覈制度、加強意外險信息管理、實行意外險經辦服務年度考覈制度等作出規定。(記者廖晨霞)
2013年度天津市基本醫療保險意外傷害附加保險籌資和給付標準:
一、基本醫療保險意外傷害附加保險籌資標準爲人均25元。
二、參保人因意外傷害發生的6000元(含)以下的醫療費用,由意外傷害險資金按照70%的比例給付;超過6000元的住院醫療費用,按照80%的比例給付,年度最高支付限額爲35萬元。
三、參保人因意外傷害導致身體殘疾的給付標準爲:經鑑定傷殘等級爲四級的,給付20000元;傷殘等級爲三級的,給付25000元;傷殘等級爲二級的,給付30000元;傷殘等級爲一級的,給付35000元。
四、參保人意外傷害死亡的,對其合法受益人一次性給付50000元。
五、本標準適用於2013年度。以院校、托幼機構爲單位參保的學生兒童,自2012年9月1日起執行。