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『是醫生讓掛水,沒辦法』、『是病人要輸液,拗不過』……日前,安徽衛計委公布53種不需要輸液的疾病清單,網絡上爭議一片。
輸液大國的名號我們已背負多年,醫患雙方的推諉從未停止。而另一方面,有醫生結合自身20多年的從業經歷表示,伴隨持之以恆的科普和醫藥分開的推進,無論在醫生開藥還是患者理解方面,較之從前其實已越來越好。
探索
衛生部新聞發言人鄧海華曾表示,輸液的過度使用、抗生素的泛濫等問題都需要通過公立醫院改革和其他醫改措施來改善。除了安徽衛計委發布的清單,已有醫院進行了更大幅度的探索。
浙江邵逸夫醫院:『需要醫生堅守底線的同時對患者進行科普』
自20年前建院起,浙大醫學院附屬邵逸夫醫院就沒有設置門診輸液室,這在人們習慣於『打點滴』的當時算得上另類。普外科、血管外科副主任醫師朱越鋒,還能回憶起自己2002年剛進入邵逸夫醫院工作時的不適應。『之前在其他醫院都有大量的輸液病人,到這兒就不能輸液了。』坐診時,朱越鋒常常要費很多口舌說服患者無需掛鹽水。『比如血栓性靜脈炎,是一種無菌性炎癥,往往患者在當地醫院輸了抗生素沒有好轉纔到我這兒,得勸他們外用藥和口服藥就夠了。』
若急診病人根據具體病情確實需要輸液,醫生要填申請單,不符合指征的單子會被退回來。抗生素的使用也非常嚴格,要填寫使用原因、是否做藥敏等。臨床藥師定期審核申請單,有不符合指征用藥的會被通報批評。
曾在德國接受血管外科專科醫生培訓的朱越鋒,對德國的術後輸液量大為驚訝,『常常一整個病區都趕不上我們國內醫院一個病房的輸液量!』因為德國嚴格遵循『能口服就不注射,能肌肉注射就不靜脈用藥』,患者也不會要求醫生為自己輸液。
在朱越鋒看來,國人醫療知識匱乏,普遍認為輸液『好得快』,忽略了過敏反應、抗生素濫用等危害,需要醫生堅守底線的同時對患者進行科普。『這麼多年下來,患者口口相傳都知道邵逸夫醫院是不掛鹽水的,要求輸液的患者也減少了。』
北京航空總醫院:『即使會流失一些病人,也要做下去』
在北京,也有醫院效仿邵逸夫醫院,取消了門診輸液建制。今年3月16日起,航空總醫院一層70多平方米的輸液室正式關閉,未來有望改建為急診留觀室。二層150多平方米的輸液室已擺上了各種康復器械,成了『康復醫學科』。而在此之前,這兩個能容納300多人的輸液室,每天都坐得滿滿當當。
『國外的輸液相當於一個小手術,一般用於搶救,控制得特別嚴,在中國就太隨意了。』航空總醫院醫務部部長江龍來介紹,取消門診輸液一是緣於去年十月底衛計委提出的合理用藥要求,二是此前江蘇有醫院因為輸液反應連續死了兩個人。『我們也出現過輸液反應,好在沒有死過人。但如果這麼一直下去,(死人)是遲早的事兒。中國每年因為輸液不良反應死亡的有二十多萬人,每一條都是鮮活的生命啊!』
取消門診輸液由院長高國蘭主抓,醫務部具體落實,前後籌備了五個多月。包括在醫生中推廣學習『安全合理用藥十大原則』;電子宣傳屏滾動宣講合理用藥知識;諮詢臺及每位醫生診室,都擺有藍色的合理用藥宣傳單,供患者取閱……
然而,新政實行後患者的投訴還是洶湧而至,壓力最大的是設在一層的患者訴求中心。『一天能有五六起,周圍社區老人比較多,有輸液的習慣,想保養、疏通一下血管。』工作人員范霞指指身邊的小沙發,『直接找上門來,怒氣衝衝的,「別的醫院沒有這個說法啊,人家怎麼就能輸呢?」就不理解。』
江龍來的壓力也很大,誰都搞不定的投訴只能報到他這個醫務部部長這兒。他處理了十多起『難纏』的投訴,一位參加過對越自衛反擊戰的老人拍著桌子發火,『我什麼沒見過!我都能直接找中央首長!』江龍來笑瞇瞇地勸,『那你更要保證健康啊,只有健康的身體纔能去找中央首長……』
由於急診輸液沒有取消,也有醫生做不通工作,給患者『支招』,讓病人去掛急診號輸液。『後來我們發現,哎,怎麼急診量突然多起來了?就查病人是誰轉過來的,沒有急診情況還要按門診處理,不能開輸液。』而當有些醫生違反規定,被追究責任時辯解『患者非要我開』,江龍來會不留情面地問,他是醫生還是你是醫生啊?往往說得對方無地自容。
種種矛盾下,管理層開始有不同議論。『我們說不然算了吧,大家都不滿意,還影響醫院收入,何苦呢?是高院長堅持,即使會流失一些病人,也要做下去。』
江龍來坦言,沒取消門診輸液前,醫生確實開了很多不必要的輸液。『可能存在利益問題,從醫生的角度也要規范一下。』更多時候是病人著急,『發燒感冒,你要等它七天,但大家等不了。我們什麼都急,擠地鐵急,開車也急,整個社會都有一種急躁的心態。』
經過不懈的堅持,差不多從兩個月前開始,報到江龍來這裡的投訴基本沒有了。『跟老百姓好好說,大家還是能明白的。重要的是怎麼把健康教育工作做好,而不是光發一個通知。』
患者
『醫生給開的,能不用嗎?』
正說
『該不該輸應由醫生決定』
張海澄(北京大學人民醫院心內科主任醫師):輸液和抗生素濫用並不是直接的因果關系,感染(炎癥)確實需要治療,當然不一定非要選擇輸液,有些可以肌肉注射,有些可以口服,有些也可以局部應用抗生素。輸液的不良反應要多於肌肉注射和口服,且比較凶險,尤其是中藥制劑,會有一些顆粒雜質,直接輸入血管內,容易引起過敏反應。我曾參加鑒定兩例很年輕的病人,輸的都是中藥制劑,輸了不一會兒人就不行了。我是堅決反對亂輸液,尤其是亂輸中藥的。
我認為停掉門診輸液是一件很好的事情。該輸液的病情要麼去急診,要麼去住院,門診應當像國外一樣不輸液。但因為條件和國情所限,有些應該住院的,病房沒有地方;有些應該去急診的,急診也沒有地方,為了給病人提供一些方便,就只能在門診這裡輸。一般醫院的門診輸液室裡只有護士,真要出了不良反應,找醫生都不好找。除非旁邊就有診室,隨時能拉過來大夫,可好多醫院的輸液室和診室、急診離著好遠呢,送病人去輸液室輸液,醫生心裡也捏著一把汗啊!如果我們的住院、急診能夠容納所有應當住院和急診的患者,停掉門診輸液我是完全贊同的。
安徽的53種不輸液疾病清單又『進』了一步,不是說門診不可以輸,只是規定了這53類疾病一般情況下不建議輸。老百姓一看,這個病不需要輸,醫生開的時候他會提出來。另外醫院和衛生監督部門也會去查,這樣醫生也不敢亂開了,可以規范很多。
但歸根結底,該不該輸液應當由醫生來決定。比如『體溫38℃以下的急性支氣管炎』,絕大多數人確實不需要輸液。但如果是嚴重的糖尿病人,或者是年齡很大的病人,或者是免疫功能低下的病人,剛開始他的體溫反應不上去,血常規的白細胞總數和分類可能也反應不上去。若是拖到後期反應上去了再輸液,治療就很棘手,甚至不治身亡。病人如果不懂,會認為我不需要輸液,是不是醫生非要讓我輸?醫生也會擔心,本來應該輸液卻怕上級批評而不敢輸液,有可能延誤治療而引發醫患糾紛……當然這種情況並不多見,我認為這53種疾病絕大部分確實不需要輸液。
因此,要預防醫生的處方權被行政乾預變『歪』。上邊衛生行政部門的專家如果墨守成規地下來檢查,只要查出不合文件規定的就機械地處罰醫生,這就會麻煩了。對這樣一個指導性的意見,醫生、患者、領導都要理性對待。