天津北方網訊：在今年6月27日首期刊發的《每日新報.醫保特刊》上曾報道，今年上半年，市人力社保局開展對全市醫保定點服務機構專項監督檢查工作，並對已查實存在問題的70家定點零售藥店、55家定點醫療機構以及違規醫師藥師進行嚴肅處理。爲了配合本市醫保監督檢查工作，警示和震懾欺詐騙保的不法分子，維護參保人員合法權益，本期“醫保監督臺”，針對專項檢查中的一典型案例進行曝光。

　　【案例回溯】

　　今年上半年，根據2014年全市醫保定點機構專項檢查安排，本市醫療保險監督檢查所對全市所有定點醫療機構2013年、2012年申報費用篩查分析，其中發現某一級社區衛生服務中心，2012年門診門特發生費用1432.23萬元，2013年門診門特發生費用1930.86萬元，同比增幅高達34.81%。這一異常增幅引起了監督檢查人員的注意，在掌握初步證據的基礎上，專案調查組對該社區衛生服務中心進行實地監督檢查。

　　【開展調查】

　　“在發現該社區衛生服務中心門診門特費用的異常增長後，醫保監督調查人員先是針對其費用增幅較大的項目，通過實時監控系統進行網上對比，並對進入紅區範圍的重點違規項目，制定有針對性的檢查方案，隨即對該醫院進行突擊檢查。檢查主要針對該院各科室醫師使用工作站情況、醫師的資質、患者使用醫保卡情況、開展診療的具體項目情況等，並對涉嫌違規的醫師進行約談。”此案調查人員告訴記者。

　　【發現違規】

　　違規行爲一：僞造變造參保人員就診記錄

　　調查人員首先對該院推拿科進行檢查，發現有一名正在做治療的患者，但其醫療票據上的繳費日期卻顯示爲2013年，醫師陳某則解釋此患者由於去年做手術，所以中斷了治療。在深入調查後，發現陳醫師並沒有正規治療登記本，一直用香菸盒背面製作的小卡片記錄，並且小卡片上僅有患者姓名、日期和鍼灸治療的次數，經進一步覈查陳醫師保留的13張小卡片，發現其中9名患者在實時監控系統中有就診記錄，且每人每次治療均按鍼灸(11針以上)、芒針和穴位拔罐“套餐”開具，明顯存在僞造變造參保人員就診記錄的違規行爲。

　　違規行爲二：虛假申報醫療費用、虛假治療

　　調查人員在對中醫科檢查時發現，該科室醫師崔某將腿浴治療(爲自費項目)篡改爲“電腦中頻+藥透”治療項目(爲醫保報銷項目)申報。此外，其開具的治療瘢痕的中藥敷貼，適應症主要爲腰腿痛、頸椎病等疾患，均與瘢痕治療無關，屬虛假申報醫療費用。

　　在對該院對外科檢查時還發現，該科室醫師劉某並沒有保存手術記錄，其醫師工作站電子檔案中未見電子醫療文書描述，並且外科手術室不僅沒有應具備的無菌手術器械，還存放一輛自行車，嚴重違反手術室無菌消毒等衛生行業規定。

　　違規行爲三：套用醫師工作站

　　套用備案醫師名義申報醫藥費用是此次專項檢查中，發現的最主要的違規形式之一。在對該社區衛生服務中心的現場檢查中，調查人員發現，該院醫師張某正通過醫師劉某的醫師工作站上傳費用。

　　【處罰結果】

　　經上述調查覈實，該社區衛生服務中心存在僞造變造參保人員就診記錄，虛假申報醫療費用、虛假治療，套用醫師工作站共三項違規行爲屬實，涉及醫保基金支付金額共11萬餘元，情節嚴重，決定對其違規行爲予以處罰。根據《中華人民共和國社會保險法》和《天津市基本醫療保險規定》的相關規定，責令該院退還騙取的醫保基金、並處以兩倍罰款。對於涉案違規的四名醫師，終止其爲醫保參保患者服務的資質。同時要求該院進行整改，並加強對本院醫務工作者的教育和培訓。

　　【專家分析】

　　“近年來，隨着天津醫保制度的日臻完善，各項惠民、便民政策的不斷推進實施，百姓和醫療機構的就醫與診療都得到了極大方便，但與此同時，個別不法分子也藉助這一便利條件，爲一己私慾，欺詐騙保。本案中出現的僞造、變造參保人員就診記錄，騙取醫保基金；虛假申報診療、檢查、藥品費用，將自費項目、意外傷害保險支付項目串換成醫保支付項目；套用醫師工作站等違規行爲，都是上半年專項檢查中發現的幾種最普遍的騙保形式。

　　通過上半年的專項檢查，我們對當前違規行爲模式有了進一步的瞭解，接下來我們市醫保監督所將依託監督檢查長效機制，一方面將專項監督檢查常態化，繼續保持對欺詐騙保行爲打擊的高壓態勢；另一方面我們也在着手優化本市醫療保險實時監控系統，讓這一監督檢查的‘技防網’發揮更大的功效，更好地爲天津醫保基金平穩運行保駕護航。”市醫保監督所有關負責人介紹。

　　如何申報藥品目錄代碼我支招

　　日前，天津市社會保險藥品分類與代碼管理系統正式上線運行，那麼藥品企業如何註冊企業信息、上傳藥品信息呢？對此，記者對市人力資源和社會保障局有關負責人進行了專訪，詳細爲您介紹藥品目錄代碼申報的具體流程。

　　市人力資源和社會保障局有關負責人介紹，天津市社會保險藥品分類與代碼管理系統(以下簡稱系統)開設在天津醫保誠信網(http://60.30.83.92:8181/wsba)。藥品企業前往指定地點領取密鑰設備後登錄系統，按照規定要求填寫供方(企業)信息和藥品信息並自主更新維護，審覈通過後將自動生成藥品屬性代碼、藥品供方代碼；市人力社保部門將對系統內藥品信息進行審覈，定期發佈藥品目錄代碼相關信息。

　　藥品企業註冊密鑰設備和申報藥品信息主要包括以下四個步驟

　　步驟一：註冊信息，申領密鑰

　　註冊所需材料包括：

　　(1)營業執照、組織機構代碼證、稅務登記證、藥品生產許可證副本複印件(境外藥品企業無法提供上述材料的，應提供國內代理商相關資質以及藥品代理協議，並且提供密鑰領取聲明)；(2)法定代表人簽署的法人委託授權書；(3)被授權人身份證複印件；(4)被授權人勞動合同複印件；(5)代碼管理系統密鑰設備使用法律承諾書(可登錄醫保誠信網下載)。以上所有材料均需加蓋企業公章，法人委託授權書需法人簽章。

　　企業信息註冊受理地址在天津市河西區馬場道崇敬裏3號(馬場道小學與渤海銀行交口往裏)，諮詢電話：15022593781。

　　步驟二：登錄系統填報供方(企業)信息

　　通過供方信息維護，按照要求完整填寫供方信息並提交申請(具體流程請登錄醫保誠信網下載操作手冊和附表，參照填寫)。

　　步驟三：供方(企業)信息審覈通過後，填報藥品信息

　　通過藥品信息維護，按照要求完整填寫藥品基本信息和詳細信息，同時上傳藥品實物、說明書、物價文件、註冊證及相關再註冊批件電子文件，格式爲JPG、PDF、PNG，文件大小要求300KB以下，文件尺寸要求500×375以下，文件內容需清晰。原則上企業應申報所有藥品品規，優先審覈天津醫保異名庫內的品規，其他品規後續審覈，按照申報時間先報先審。

　　步驟四：查詢審覈結果，根據要求進行相應修改或確認

　　修改狀態爲“中心已導入需審覈”的，等待審覈；“中心已修改需確認”的，打開藥品詳細信息點擊修改確認；“中心已審覈需修改”的，打開藥品詳細信息根據審覈意見進行修改保存，重新提交；修改狀態爲空的，請查看覈定狀態；覈定狀態已通過是通過的，不需確認；覈定狀態未通過是有問題的請及時修改；申請狀態是已申請的，等待審覈。

　　目前，隨着管理系統的正式上線，已生成代碼的藥品品規已全部納入醫療保險結算系統，用於定點醫療機構藥品費用信息的上傳和醫保經辦機構藥品費用的審覈。

　　市人力社保局工作人員提醒各藥品生產企業，從今年9月10日到10月10日爲管理系統過渡期，其間凡未經管理系統審覈通過，但屬於支付範圍內的藥品，暫按支付範圍內藥品對待。同時管理系統繼續接受藥品生產企業的藥品信息申報和審覈申請，一經審覈通過，即納入醫療保險結算系統。

　　10月10日以後，異名庫內已經申報但審覈仍未通過的藥品,不納入醫療保險結算系統。但其藥品生產企業可繼續通過管理系統完善信息，申請審覈；一經審覈通過，即納入醫療保險結算系統。而10月10日後，在異名庫內但未申報的藥品，將按照《天津市城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理辦法》規定的調整辦法執行。