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郭女士是焦作市溫縣徐堡鎮蘇王村的村民,去年底被查出患有腦瘤。“大半年來,從縣醫院到省醫院,大大小小住了8次院。如果沒有新農合大病醫保,就沒法治了。”郭女士的丈夫劉先生告訴記者,他剛從河南省人民醫院的新農合補償結算窗口,領到郭女士的新農合大病保險補償金。
10月1日,醞釀近一年的《河南省新型農村合作醫療大病保險實施方案》終於開始實施。兩個月來,這項政策有哪些亮點?落實得怎樣?記者在河南進行了調查。
大病保險起付線1.5萬元,年度內封頂線30萬元
記者在郭女士的結算單上看到,“合計醫療總費用”爲207310.01元,“合計新農合補償費用”爲102264.69元,“合計大病保險合規自付醫療費用”爲55572.87元,“補償費用”爲20565.08元,“補償備註”欄寫明:(50000-15000)×50%+(55572.87-50000)×55%。
河南省人民醫院醫保辦主任尼燕介紹,新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上,對參加新農合的大病患者發生的高額醫療費用,進行的第二次補償。
比如郭女士看病一共花了20多萬,通過新農合基本醫療補償了10多萬,剩下的10多萬中有5萬多屬於大病保險合規自付醫療費用,可以給予二次補償。按照規定,2014年度大病保險起付線爲1.5萬元,1.5萬—5萬元(含5萬元)部分按50%的比例給予補償,5萬—10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補償,10萬元以上部分按65%的比例給予補償,年度內最高補償金爲30萬元。今年1月1日—9月30日期間發生的合規自付醫療費用,也納入新農合大病保險補償範圍。
爲什麼溫縣人郭女士可以在位於鄭州市的河南省人民醫院領取補償金,並同步即時結報呢?這得益於河南省新農合大病保險的全省統籌。“以省爲單位籌集、管理和使用大病保險資金,使資金池變大,可以更有效地抵禦風險。各地區參與省級統籌的積極性,比我們預計的要高得多。”河南省衛生計生委農村衛生管理處處長王耀平說。
由於鄭州、新鄉、洛陽是新農合大病保險工作試點城市,爲保持政策的穩定性和連續性,繼續實行市級統籌,2016年前納入省級統籌。在省外住院的參合患者,經新農合補償後,其自付醫療費用的60%視作合規自付醫療費用納入大病保險補償範圍。
新農合統籌基金支付,保險機構參與並自負盈虧
“新農合大病保險資金由新農合統籌基金支付,不再額外向農村居民收取費用。”王耀平告訴記者,爲確保公平,兼顧各地區農村居民人均收入水平不同,新農合大病保險實行差異化籌資,分爲16元、15元、14元三個標準。據估算,2014年全省約有新農合大病保險資金12多億元。
除了全省統籌,引進商業保險機構參與,是河南省新農合大病保險政策的一大亮點。省衛生計生委已經與保險公司簽訂了新農合大病保險服務協議。
按照規定,定點醫療機構每月25日前將上一結算月支付給參合患者的新農合大病保險補償費用,申報給當地商業保險機構;商業保險機構通過省級新農合管理信息系統,對定點醫療機構的申報材料進行審覈確認,並在15個工作日內,撥付其墊付的新農合大病保險補償資金。
“醫院墊付的資金,在資金到位後會及時撥付給醫院。以後將在每月14日前將上月醫療機構墊付的補償資金撥付給醫院。”平安養老保險股份有限公司河南分公司運行總監劉未來告訴記者,除了政策性虧損外,商業保險機構需要自負盈虧。
“省財政部門從新農合大病保險資金中預留5%作爲政策性虧損風險調節基金。”河南省衛生計生委巡視員秦省說,“商業保險機構的參與,不僅能夠保障醫療保險工作的專業化水準,分擔風險,而且可以對醫療機構、大病保險補償情況進行監管。”按照規定,商業保險機構每月要抽取不低於補償總數20%的病例進行復核。
常見病、多發病病種定額補償,防止過度醫療
獲得新農合基本醫療補償後,年度內自付合規醫療費用超過1.5萬就被算作“大病”,即使是多病累加也算,這樣一來,新農合大病保險政策會不會導致“花大錢看小病”,即“過度醫療”?
根據規定,凡超出《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》範圍的藥物費用、超出《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施範圍目錄》規定的項目費用和符合規定但超出限價部分費用、意外傷害患者醫療費用等,不計入大病保險保障範圍。
同時,王耀平告訴記者,省衛生計生委制定了常見病病種新農合定額補償政策,篩選出25種常見病、多發病病種,如老年性白內障、闌尾炎、剖宮產等,進行定額補償。比如闌尾炎病種在各級醫療機構補償標準均爲1700元(蘭考縣爲1300元,滑縣爲1400元)。患常見病、多發病的參合人員如果在省、市級及以上醫療機構住院的,其自付部分醫療費用不納入大病保險報銷範圍,通過經濟手段抑制小病大治。
對未開具轉診證明,直接到市級及以上定點醫療機構住院的參合患者,其住院費用報銷比例降低20%,合理引導和分流參合住院人員,控制不合理醫療費用的發生。