培育商業健康險

　　如何更好地應對大病風險，盤活醫保資金，商業保險槓桿的角色不可或缺。記者採訪瞭解到，青海、安徽、江西等地的改革探索，嘗試用商業保險四兩撥千斤的“巧勁”，應對大病，試行效果較好。國家大力提倡和推行的商業健康險，也將爲百姓健康帶來更加周全的呵護。

　　商業保險盤活醫保金

　　“醫藥費超過8萬元的部分，還能再報銷50%。”江西多地的重病患者告訴記者，自從開始試點大病保險，他們發現，看病花的錢越多報的也越多。

　　羣衆不用額外繳納大病保險金，政府從基本醫保的“蛋糕”中切出一塊專門用於大病保障，基於結餘基金和年度增資建立的大病補充保險目前已在江西各地鋪開。

　　“發揮基本醫保的基礎性作用和保大病兩者之間並不矛盾。”河南省衛計委農村衛生處處長王耀平認爲，當前基本醫保的保障重點已由擴大範圍轉向提升質量，特別是向保障大病傾斜。

　　記者在部分地區採訪瞭解到，政府利用城鄉居民醫保結餘資金向商業保險機構購買大病保險，不用額外增加羣衆負擔，江西、青海等地10萬元以上的醫療費用報銷比例達到70%～80%。

　　“大病保險保障制度的推出恰恰彌補了醫保體系中一直存留的短板。”江西省衛計委基層衛生處副處長王秀珠說，江西省自2013年開始在新餘等地區試點大病保險制度，多層次的醫療保障體系在試點區域內實現統籌和完善，無論城鄉患者，在統籌區域內定點醫院就診，合規醫藥費用超過基本醫保8萬元封頂線後，其餘均納入大病保險報銷範圍。

　　保險公司進醫院打響“控費戰”

　　“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液。”這是人保健康駐新餘市人民醫院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷後的第一反應，後經醫務人員覈實，醫生開醫囑時誤將1寫成了100。孫玉輝告訴記者，100袋氯化鈉也就300多元，若非保險公司工作人員發現，自己根本意識不到。

　　江西新餘是較早將商業保險引入醫院和醫保的地區。通過市場力量介入醫保審覈，新餘人民醫院的三項指標出現明顯下降：次均住院費用增幅，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每牀平均住院日費用增幅，從21.42%下降爲6.98%。該院的醫保科長萬明介紹，這些指標的變化意味着“小病大治”“壓牀”“大處方”等過度醫療行爲得到有效遏制。

　　2008年以前，新餘市城鎮職工大病保險曾先後與多家商業保險公司合作，但均因爲虧損無疾而終。人保健康新餘中心支公司副總經理葉麗萌認爲，此前商業保險公司僅充當醫保部門“出納”角色，未主動參與醫療費用支出過程管控是導致虧損的主因。

　　如今，商業保險公司駐醫院工作人員通過新餘市人民醫院的HIS系統，可實時查詢醫生電子處方和醫囑。通過醫保部門“醫療保險管理信息系統”，可實時查詢全市範圍內醫療報銷情況，兩種方式結合，打通醫院和醫保部門間的信息壁壘，對醫療費用支出情況進行預警提示，並有針對性實施重點管控。

　　大病保險還需撬動市場力量

　　專家稱，目前我國多地試行的大病保險其實質上還是基本醫保的一部分——統籌資金來源於基本醫保、保障範圍是所有參保對象，這種“普惠制”的大病保險並沒有考慮商業風險係數，並不能算真正意義上的市場化運作的商業保險模式。

　　在調研中，記者發現，有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，保險公司“保本微利”的目標難以實現，影響到制度的可持續性；有的幹部擔心籌資標準過低，資金總量有限，影響到財務運行的可持續性；有商業保險公司認爲與醫院之間的診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的合理分配和可持續利用。

　　中國人民財產保險股份有限公司青海省分公司副總經理楊小釗說，僅從大病保險業務來看，目前公司無利潤，只有虧損的可能性。青海省地廣人稀，邊遠農牧區服務網點建設的一次性投入支出不算，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務費都不足以抵補。而且，根據協議規定，如果有結餘的基金，要進入基金池用於提高保障水平或滾存到下年度，如果“賠穿了”，超出部分由保險公司和政府均擔。長此以往，勢必影響保險公司的積極性。

　　中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任杜創認爲，從商業保險機構本身來說，商業保險市場是開放競爭市場，商業保險公司最重要的競爭力，來源於專業風險管理評估能力和優質服務。在公開、透明的市場競爭機制下，爲實現更多的市場佔有率，在與市場對手的競爭中形成優勢，就會倒逼保險公司不斷提高專業能力，不斷完善服務水平。

　　商業健康保險不可或缺

　　不久前，國務院辦公廳印發了《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規範的現代健康保險服務業。

　　據介紹，商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行爲導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。

　　保監會統計數據顯示，2013年，我國商業健康保險保費1123.5億元，同比增長30.2%；2014年1月至7月，保費1005億元，同比增長51%。儘管保費每年都在增長，但健康險在整體保險市場中的份額還很小。據統計，目前我國商業健康保險保費在總保費中的佔比不足7%，而成熟市場一般在20%-30%；健康保險支出在我國醫療衛生費用總支出中佔比不足2%，而發達國家一般在10%左右。

　　當前醫改已經進入深水區，多方參與纔是推進改革的動力。雖然我國基本醫保覆蓋率已經達到95%以上，但基本醫保不等於全面醫保，更不是提供全民免費醫療，要獲得更好的醫療服務、減輕個人負擔，商業保險不可或缺。發達國家經過多年的摸索，大多通過引入商業保險來分擔醫療費用負擔。有條件的家庭和個人購買相應的商業健康險種，既是自我保障，也是一種理財。此外，通過保險公司的反向監督也是降低醫療費用的關鍵，在一定程度上可以約束過度醫療行爲。

　　記者調查發現，目前，國內保險業的銷售誤導、理賠難等問題在一定程度上造成了國人不信任、不理解、不願買保險，保險意識整體較低。業內專家表示，隨着現代健康保險服務業的建立，這一現狀將得到逐步改善。商業健康保險將成爲基本醫保、大病醫保外，又一道保障網。

　　引導慈善救助正能量

　　近年來，慈善組織越來越多地參與到社會大病救助活動中，在大病保障體系中的表現頗爲“搶眼”，慈善救助的“正能量”爲貧病交加的重病患者家庭帶來了另一種希望。

　　記者調查發現，如何讓社會慈善救助與政府救助“無縫對接”，讓其發揮更大效力，成爲很多慈善組織和一些地方相關部門正在探索的課題。

　　“幸運兒”仍是少數

　　重慶梁平縣梁山街的蔣樑蔚7個多月時被檢查出患有先天性心臟病。一年前，在愛佑華夏慈善基金會“愛佑童心”救助項目的支持下，他成功在第三軍醫大學新橋醫院接受了手術，現在終於能像其他孩子一樣無憂無慮地玩耍了。

　　與蔣樑蔚相比，山西省左權縣麻田鎮6歲的李光宇則沒有那麼幸運。2010年8月底，他被診斷爲腦積水。父親李彥文從親戚朋友那裏東拼西湊借了5萬元錢，帶着他去北京看病。“北京的專家會診後，說孩子小腦上長了一個囊腫，導致小腦萎縮，同時還有腦膜炎、肺炎和癲癇。”李彥文說，他兒子看病一共花了10多萬元，新農合報了2萬元，至今仍欠着別人8萬元。

　　中國紅十字基金會發布的《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》顯示，2012年全國70多家慈善組織開展了130多個兒童大病救助項目，覆蓋了10多種兒童重大疾病，但主要是脣齶裂、先天性心臟病、白血病等。

　　中國紅十字基金會項目管理部部長朱愛晶說，慈善活動也要講究效率和成本。慈善組織開展大病救助項目往往主要針對花錢少、見效快的羣體和病種，比如兒童先天性心臟病、脣齶裂等，這些項目一般只需要幾萬元，並且很快能得到治癒。因此，更易於獲得慈善組織的救助。而其他病種如腦癱、癲癇等病種，治療時間長，花費比較大，效果不明顯，就很難列入慈善項目。

　　中國公益研究院院長王振耀介紹，目前中國慈善組織的大病救助具有很強的選擇性，申請者首先要符合專項救助項目的病種、年齡等條件，其次要通過是否適合救助等篩選，很少有針對中老年人大病的慈善救助項目。

　　信息共享平臺亟待建立

　　除了慈善組織救助，近年來，通過輿論關注、社會人士主動捐助成功獲救的案例也讓許多重病患者看到希望之光。然而，記者調查發現，“草根慈善”參與救助常常是跟隨輿論關注熱點，而並不是按照病人的病情輕重緩急、家庭承受能力來選擇救助對象。而社會輿論一旦“退燒”，救助無以爲繼的情況也讓慈善救助的效力打了折扣。

　　山西省左權縣澤城村村民王志華3歲的女兒子怡患有“賁門失弛緩症”，無法咀嚼，發育遲緩，瘦弱不堪。王志華不得不每天“嘴對嘴”餵食。“餵食爸爸與女兒”的故事經媒體報道引起社會關注，社會各界紛紛爲其捐款。記者採訪時發現，就在其治病的山西省兒童醫院，同病房的不少兒童家庭條件更差，治病花費更高，一些家庭甚至賣了房子給孩子看病，住院時大人孩子一天三頓稀飯鹹菜。

　　山西省兒童醫院血液科主任郝國平等認爲，對符合標準的大病救助貧困家庭，應從入院前就有專門機構審覈，入院後實行“綠色通道”，減少此類現象發生。

　　隨着我國慈善事業的發展，慈善組織在大病救治方面存在着較大的提升空間，與社會保障之間缺乏完善的信息銜接平臺、有效的溝通機制，已經成爲當前慈善組織實施救助的最主要制約。

　　“如果能夠以社區爲平臺成立社會救助協調中心，充分利用和發揮民政系統的作用，使不同的慈善組織之間能夠共享他們所救助患者的信息，一方面能避免重複救助，另一方面，通過官方信息系統，慈善組織也能更加高效、科學的尋找合適的救助者，爲慈善大病救助工作降低搜尋成本，提高救助的準確性和可及性。”朱愛晶說。

　　對此，業內專家建議，應首先做好基本醫療保險和國家醫療救助、慈善組織醫療救助的銜接，建立並逐步形成“醫療救治→基本醫保報銷→國家醫療救助→慈善組織救助”的報銷和救助流程，而非目前的“醫療救治→慈善組織救助→基本醫保報銷”的模式。

　　此外，還應加強慈善立法，對慈善組織醫療救助的運作和監管加以規範，明確慈善組織、醫院、患者的權責。通過“慈善市場”自由配置救治資源，通過規範和引導，使慈善救助成爲大病保障體系的有益補充。