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天津北方網訊 昨天,本報報道了有關市社保中心建成全國首個醫療保險結算實時監控信息系統並投入使用的消息,引起了廣大市民的強烈反響。由於該系統的投入使用,本市醫療保險監管可以第一時間發現違規騙保行為,第一時間鎖定違規騙保證據。
究竟這個『電子保護眼』是如何維護本市社保基金安全的呢?昨天,實時監控系統正式運行首日,記者在市社保中心目擊了整個實時監控系統的運行過程。
監控:有疑點患者 每次刷卡都被『鎖定』昨天上午,記者在醫保實時監控的現場看到,實時監控系統可以根據參保患者在一段時間內的就診次數、醫生為患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內花費的治療費用等7個條件,初步判定參保患者或醫院醫生的行為是否屬於騙保的違規行為。一旦符合系統設定的條件,這個參保患者或醫生就會被系統『鎖定』。接下來這個參保患者發生的每一筆診療費用、這個醫生開具的每一個處方都會在實時監控系統中顯示出來。醫保稽核人員隨後將進行數據篩查、異常排查、歷史數據分析等,發現、跟蹤、查處醫保違規行為,特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫、虛開醫保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規騙保行為進行重點篩查。如果最終確定這個參保患者或是醫院醫生存在違規行為,稽核人員將進行約談,對情節嚴重的違規騙保人員及違規騙保機構負責人還將進一步追究法律責任。
現場: 三天開了半年的藥在實時監控系統現場記者看到,早上6點一名涉嫌違規的參保人員在本市某醫院就醫時被鎖定。到7點鍾,隨著就醫人數的增多,違規就醫人數達到149人;9點鍾達到峰值,違規記錄共494筆;到了11點,隨著就醫人數的減少,實時監控系統上的違規記錄顯示為59筆。
一名已被『鎖定』的違規就醫參保患者的看病記錄顯示,今年1月份此人分別到本市四家醫院開出治療高血壓、冠心病、糖尿病的藥品。尤其是治療糖尿病所用的胰島素,一天就開出了11支,相當於一個多月的用藥劑量。這名參保患者隨後又在本市多家醫院開出了累計36支胰島素,三天開出的胰島素可以使用一百多天,相當於半年的藥量。社保中心稽核部門相關負責人表示將對此人采取停止刷卡結算的措施,並進行約談,同時對此人近年來的醫療行為進行調查。
提醒:專款專用 別把卡借人市社保中心的有關負責人提醒參保患者,一定要保管好自己的醫保卡,不要輕易借給別人。而且一定要專款專用,有的參保人員用自己的醫保卡在藥店裡買洗發水等物品,今後這種行為一旦被發現,都將面臨被停保的危險。當然,參保人員在就醫時也不要有負擔,只要是專款專用、合理就醫,就不用害怕被醫保實時監控系統『鎖定』,因為只有符合一些基本條件的違規就醫人員纔會被『電子保護眼』揪出來。 (李茜)