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參保人員不得有以下7種違規行爲:冒用他人醫保憑證看病購藥;將本人的醫保憑證借給他人使用;隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;參保人員與定點服務機構執業醫師(藥師)共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證;轉賣通過醫保資金報銷的藥品,謀取不正當利益,造成醫保資金損失;其他造成醫保資金損失的行爲。參保人員經查證屬實有上述行爲之一的,醫保經辦機構應當追回其騙取的醫保資金,情節嚴重的停止刷卡報銷。(記者楊曉慧)
嚴查醫保定點醫院騙保行爲
新出臺的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》規定,將對醫保定點醫院實行嚴格監管,並提出了12項不能觸犯的“雷區”。醫院一旦觸“雷”,醫保經辦機構將中止醫院的醫保服務協議3個月到12個月,並追回被騙取的醫保資金,情節嚴重的將取消醫保服務資格。
被禁止的醫保定點醫院12種騙保行爲主要包括:將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;利用參保人員醫保憑證,通過編造就診記錄等非法手段,騙取醫保資金;將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及僞造、變造病歷;將不符合門診特殊病登記條件的,通過僞造、編造相關證明等手段登記爲門診特殊病並給予治療,騙取醫保資金;僞造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據,不按規定時限銷燬票據;轉借POS機(醫保費用信息化結算終端)給非定點單位或個人使用;重複收費、分解收費;聘用非衛生技術人員行醫,將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動;將未經備案的醫師爲參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報,騙取醫保資金;以天津市醫保定點服務機構名義做廣告;違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行爲;其他造成醫保資金損失的行爲。
醫保定點藥店騙保摘牌
新出臺的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》提出,本市將對醫保定點零售藥店實施誠信等級管理,並嚴禁通過13種手段騙取社保資金,否則將中止醫保服務協議3個月至12個月,並追回騙取的醫保資金。協議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴重情節的,市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點零售藥店名錄。
定點醫保藥店的13個禁區包括:不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品;編造、變造外購處方,騙取醫保資金;將非醫保支付的藥品或其他物品替換爲醫保支付的藥品出售,騙取醫保資金;將未參保人員藥品費以參保人員名義申報,騙取醫保資金;利用參保人員醫保憑證,通過編造購藥記錄等非法手段,騙取醫保資金;僞造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據,不按規定時限銷燬票據;編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料,騙取醫保資金;藥品的實際金額與票據、申報金額不符,處方日期與票據日期不符且超過3天以上(特殊情況須有醫師說明);將未經備案的藥師爲參保人員服務發生的藥品費套用備案藥師名義申報,騙取醫保資金;將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店;以天津市醫保定點服務機構名義做廣告;違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規的行爲;其他造成醫保資金損失的行爲。
醫保服務醫師騙保除名
新出臺的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》對醫保定點服務機構執業醫師(藥師)進一步嚴格規範,提出每年對醫保醫師(藥師)進行評估,評估不合格的,不列入下一年度醫保服務醫師(藥師)名錄。對騙保情節嚴重的,醫保經辦機構可以隨時中止其爲參保人員提供醫療服務的資格,追回騙取的醫保資金,限期整改。情節特別嚴重的,取消醫保服務資格。
據悉,本市對醫保服務醫師設定的禁區主要包括:編造醫療文書或醫學證明;不覈實患者醫保身份;不經參保患者或其家屬同意,使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目;將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改爲醫保藥品目錄內的藥品;將非醫保支付的病種和診療項目篡改爲醫保支付的項目;以爲參保患者治療爲名開具藥品處方或購藥憑證,串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券;開具虛假處方,虛報基本醫療、生育保險有關材料;不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;故意分解處方、超量開藥、重複開藥;其他造成醫保資金損失的行爲。本市已經取消了通過各種方法騙取醫保資金的100餘名醫師藥師的醫保服務資格。