一、醫院整體發展態勢好：

　　加強醫院管理，強化內涵建設，堅持『以病人為中心』，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

　　領導班子團結一致，嚴格執行黨的衛生工作路線、方針、政策，全面貫徹落實科學發展觀，兩個文明齊抓共管，以熱愛祖國為榮、以危害祖國為恥，以服務人民為榮、以背離人民為恥，以崇尚科學為榮、以愚昧無知為恥，以辛勤勞動為榮、以好逸惡勞為恥，以團結互助為榮、以損人利己為恥，以誠實守信為榮、以見利忘義為恥，以遵紀守法為榮、以違法亂紀為恥，以艱苦奮斗為榮、以驕奢淫逸為恥。淨化社會風氣從醫院每一個員工做起，是新時期醫院建設的關鍵。醫院黨委每季度一次全院性黨課貫徹『八榮、八恥』，每半年一次全體職工大會均有貫徹『八榮、八恥』內容，現在職工的衣著、言談舉止，醫療行為都能體現出精神文明建設成果。

　　推行『學習型醫院』活動，學習型組織是一個能熟練地創造、獲取和傳遞知識的組織，同時也要善於修正自身的行為，以適應新的知識和見解，是醫院創新發展的靈魂。醫院行政部門、臨床科室每周一次集體學習，采取輪流一次一專題一人重點發言，大家討論，研討式學習氛圍空前濃郁。辦公水平提高，臨床救治能力提高，二級醫院評審成績位列天津市前茅。

　　實施『醫學倫理委員會維護患者合法權益的作用』的活動，凡是醫院開展新技術，引進新設備均通過倫理委員會審查，有效地維護患者合法權益。

　　醫院各項工作遵章守法，尤其醫療工作堅決按《臨床診療指南》，《技術操作規范》執行，醫院為各學科、各專業人員購書，《…指南》《…規范》在手，隨時參閱，保證醫療醫療質量和醫療安全。

　　醫院醫療指標逐年上昇；醫療糾紛、醫療事故逐年下降；患者人均醫療費用穩中有降。

　　醫院科研工作大幅度進步，在既往天津市衛生系統新技術填補市空白項目基礎上，今年申報天津市衛生局科技基金項目獲得成功。獲一項2010年全國優秀質量管理小組。

　　二、民主管理制度全

　　管理民主公開，各項工作有章可循，制度落實堅決有力：

　　對涉及『三重一大』(即：重大決策、重要人事任免、重大項目和大額資金使用)的事項，及時在中層乾部例會，職代會進行公開。實施透明決策。2007年底，我們著手啟動外科住院樓規劃建設，把規劃設計草案制成展示板，請職工代表及中層乾部評議，向每個科室發放了設計方案及樣圖，聽取群眾意見，最後將確定的設計方案交職代會公開討論。陽光操作。成立了由院領導、職工代表、相關科室負責人、黨辦、工會、審計組成的醫院招標工作領導小組，對超過1萬元的基建工程、設備購置等工作，全面實行公開招議標。

　　幾年來，在縣委糾風辦、縣衛生局紀檢科的全程參與監督下，先後組織了外科住院樓建設、老住院樓裝修改造、營養食堂籌建等工程，以及1.5T核磁、數字成像系統、五分類血液分析儀等公開招議標工作。

　　在人纔選拔上，按照公開、公正、公平的要求，嚴格落實民主推薦、考核評定、任免公示等制度，先後選拔十餘人進入領導崗位。

　　在收入分配上，2007年開始執行新的崗位工資和薪級工資標准，實行檔案工資核定與績效工資考核分配相結合，實發工資逐月結清，績效工資不進入個人工資檔案，在獎金分配上，遵循多勞多得原則，適度向風險大、責任大、貢獻大和勞動強度高、技術含量高的崗位和科室傾斜。推行全面公示。對醫院的各項工作實施全面公示制，嚴格執行每月醫院經濟活動分析會，每月2-3個科室走訪，每周例會通報各科室經營情況制度，嚴把發展黨員、職稱晉昇、推選先進、評選模范等公示關，並通過『院長信箱』、醫保投訴信箱、醫德醫風投訴箱、電話回訪、醫德醫風測評等形式，全面接受群眾和社會監督，有效保障了群眾權益，調動了職工參與醫院改革、發展的積極性，為醫院發展提供了強大動力。

　　領導班子團結協作，作風民主，每季度召開一次民主生活會。開拓創新，勤政廉政，以身作則，在群眾中威信高，乾群關系融洽和諧。

　　根據上級精神，醫院為職工調級，漲工資，從未拖欠；職工各項合法權益得到保障。

　　三、服務社會形象佳

　　在接受衛生行政部門檢查中(衛生部質量萬裡行；醫院等級檢查；各專業質控檢查...)受到多次嘉獎。

　　積極參與社會公益活動，承擔寧河地區婦女健康病普查；『社區健康大講堂』宣講冠心病預防，『甲流』預防。

　　認真履行重大活動醫療保障任務，在重大、突發公共衛生事件中服從調遣，保質完成；兩批次醫師支援新疆工作，三名醫師參加2008年汶川地震救災醫療隊，載譽而歸。2010年組建寧河縣人防醫療隊完成演練。

　　公立醫院績效考核達標；

	門急診人次	出院人數	平均住院日
2008年	303519	21102	7.6
2009年	326983	25128	7.5
同比增長率	7.73%	19.1	-1.3%

　　五年來，醫院職工無違法亂紀行為；無收受紅包，吃請受賄不正之風。

　　四、醫療服務質量優

　　加強醫院管理，強化內涵建設，認真落實保證醫療質量和醫療安全的各項核心制度，醫務科不定期組織抽查全院對十三項核心制度落實情況，檢查結果在每周中層乾部例會上通報，並按醫院有關規定進行處罰，責令改進，定期『回頭看』。

　　病案質檢工作，嚴把病歷質量關，同時通過電子病歷系統，及時發現各種病歷完成的情況，超時未完成的病歷對責任人及時給予提示，每月對全院終末病歷質量情況以簡報的形式進行反饋，通過各方面管控及獎罰措施，目前我院終末病歷甲級率達到100%；為保證醫療質量和醫療安全，制定手術『叫停』制度，手術標識制度，手術安全核查制度及臨床實驗室『危急值』報告制度，並嚴格執行。對手術病人在手術開始前必須四方確認；對危重癥患者醫務科組織全院相關專家進行討論評估，以確保手術安全；檢驗科發現危急值，做好記錄後，認真復查核實無誤後及時通知相關科室，為病人的救治贏得了時間。

　　促進醫療服務質量持續改進。創建『全國百姓放心示范醫院』落實《患者安全目標》活動積極開展『全國百姓放心示范醫院』創建活動，認真落實《患者安全目標》，醫院成立了創建活動領導小組，制定了貫徹落實《患者安全目標》實施細則並組織實施。針對落實患者安全目標作了以下幾個方面的工作：

　　1、制定和完善了『醫療不良事件報告制度』、『圍手術期管理制度』、『醫患溝通制度』、『急診與病房、急診與手術室交接規范』、『手術室與病房、手術室與ICU交接規范』等制度和規范20餘項，規范了管理，完善了制度，做到了各項診療活動有章可循。

　　2、加強『三基』理論培訓和應急能力訓練，大大提高了廣大醫務人員的理論水平和對急危重癥的搶救能力，危重癥患者搶救成功率由原來的76%提高到85%。

　　3、積極開展病歷檢查和評比活動，病歷質量與科室和個人利益掛鉤，病歷質量不斷提高，甲級病歷率連續三年達到百分之百。

　　4、是狠抓主診醫師查房工作，舉辦主診醫師查房論壇會，聘請天津知名專家觀摩查房和點評，促進了查房質量的提高。

　　5、及時召開工休作座談會和社會監督員會，廣泛征詢患者和社會各界意見，為提高質量、改進工作提供了依據。

　　6、狠抓院內感染防控和醫務人員手衛生，結合全國醫院感染事件進行警示教育，提高廣大醫務人員對預防和控制院內感染重要意義的認識。與此同時在全院開展『手衛生』知識競賽，在病房和門診各診室安裝了感應式洗手、乾手設施；提高了醫務人員手衛生的依從性，取得了較好效果。

　　7、在門診、走廊、衛生間等部位設立扶手和防跌倒提示；

　　8、危重病人、昏迷病人、意識不清病人、新生兒使用『腕帶』識別患者身份；

　　9、術前必須由術者親自查看病人並記錄當日病程，對手術病人實行手術醫師，麻醉醫師、護士和患者本人(或家屬)四方核對准認，並在切皮前實施『手術叫停』制度；

　　10、建立並實行了『危急值』報告制度，第一時間電話通知開單醫師，得到確認後，並做好記錄，為病人的搶救提供了依據並贏得了搶救時間。

　　通過建立和實施上述『安全措施』，使Ⅰ類切口感染率由2008年0.6%、2009年0.5%，下降到2010年的0.2%；

　　醫療糾紛發生率：由2007年18起，2008年12起，到2009年的10起，分別下降了34%和17%。

　　認真貫徹實施《醫療技術、臨床應用管理辦法》，制定了我院《醫療技術臨床應用管理辦法》。根據市衛生局對新項目開展逐級上報的要求，今年向市衛生局申請開展醫用高壓氧，血液透析、ERCP、輸尿管鏡、種植牙、腫瘤熱療、腦血影造影、膝髖關節置換、連續血液濾過等九項二類技術，與此同時對我院目前正在開展的一類技術項目進行梳理，做到了操作有規范，開展新項目有審批。

　　根據《天津市手術分級管理規范》，制定了《寧河縣醫院手術分級管理規范》及寧河縣醫院手術分級目錄，依照規定對醫師技術能力進行審核後授予相應的手術權限，並且每月不定期到手術室檢查是否符合規范要求，對違反規范的給予相應的處罰。現在我院正准備應用電子病歷系統和手術麻醉管理系統進一步加強對手術的實施管理，確保患者的安全。

　　落實衛生部『醫療質量萬裡行』活動：

　　大力開展公眾就醫知識宣傳教育，充分利用大屏幕、宣傳展板、健康手冊等多種宣傳形式進行宣傳，引導社會公眾正確認識醫學科學和醫療風險，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假醫療宣傳的能力，保障患者合法權益。

　　加強輿論引導，圍繞『醫療質量萬裡行』活動主題，組織協調新聞媒體，做好我院『醫療質量萬裡行』活動的宣傳報道工作，宣傳開展『醫療萬裡行』活動的意義，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

　　嚴格落實《醫院感染管理辦法》《傳染病防治法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》和相關技術規范。實施院感三級網絡管理，即科室專職人員、院內感染管理科專職人員、院內感染管理委員會，層層負責和把關；對多重耐藥菌的監測，制作不同顏色的隔離標志，加強消毒隔離和防護並做好統計，定期反饋到各臨床科室，做到了可防可控，無感染暴發；

　　對重點科室重點部門按照部頒標准加強落實：手術室、ICU、血透室、產房、供應室無菌間等設計並建為層流淨化。

　　實行消毒物品追蹤監測制度，院內感染率明顯降低；

　　重新改建、擴建的感染性疾病科已投入使用，布局合理。門診及病房三通道兩緩衝，並設負壓病房兩間，有利於傳染病人的管理，達到隔離防止交叉感染要求；

　　新生兒病房封閉式管理，布局合理，有單獨的配奶間、沐浴間、治療室。消毒隔離按要求執行，無感染暴發；

　　手衛生工作：第一：全院水龍頭均改裝為感應式水龍頭，並配備有乾手紙巾、抗菌洗手液和消毒凝膠。第二：在查房、連續操作、嬰兒的床頭均放置小包裝消毒凝膠提供給醫務人員和病人家屬使用。第三：為強化手衛生意識，開展了醫務人員手衛生知識和操作比賽，在各大廳制做了宣傳展牌，提高了醫務人員手衛生依從性；

　　為提高醫務人員合理用藥意識，先後舉辦抗菌藥物合理使用專題講座10餘場，舉辦抗菌藥物知識競賽和抗菌藥物合理使用知識考試，考試成績納入個人和科室考核，提高了醫務人員抗菌藥物合理使用的意識，抗菌藥物合理使用率由原來的86%，提高到現在的93%。上述各項工作在天津市各質控中心檢查中均受到肯定和好評。

　　認真貫徹落實《處方管理辦法》經常組織藥物知識培訓和考試，醫院出臺了處方點評管理規范，每月抽取門診處方500張進行分析和點評，對門診醫師處方情況進行排名，好的進行表彰，差的進行通報批評，並予個人利益掛鉤，促進了合理用藥和處方質量的提高，處方合格率由原來的不足90%提高到現在的98%以上。

　　加強臨床試驗建設和管理，建立健全了急診標本接收制度;標本管理制度;防止醫院內感染制度;檢驗質量管理制度;儀器管理制度;試劑管理制度；差錯事故登記報告制度；教育培訓制度；信息反饋制度；檢驗(報告)質量參加天津市質控，連續三年獲優秀。

　　加強臨床用血管理，適時對用血情況進行評價，大額輸血實行審批制度，促進了臨床合理用血。

　　積極試行臨床路徑管理。根據衛生部和天津市衛生局關於積極開展『臨床路徑』試點工作的通知要求，我院從2009年開始籌劃『臨床路徑』工作，分別成立了醫院臨床路徑管理委員會，臨床路徑指導評價小組，臨床科室成立了臨床路徑實施小組，下發了衛生部關於《臨床路徑管理指導原則(試行)》的通知和寧河縣醫院《臨床路徑管理實施方案》。 2010年在全院14個臨床科室、16個單病種實行了臨床路徑管理。醫院先後派兩批共16人參加全國臨床路徑管理培訓班和赴山東省濟寧醫學院附屬醫院參觀學習，汲取經驗，掌握實施方法，為醫院開展臨床路徑工作奠定了基礎。目前我院臨床路徑工作正在按計劃有序實施。

　　嚴格執行《天津市醫療糾紛處置辦法》，醫院制定了《天津市醫療糾紛處置辦法》寧河醫院實施方案；糾紛應急預案；投太平洋公司保險；制定了醫療糾紛及不良事件報告制度。每月對醫療糾紛及投訴情況向各科室反饋，並責成責任科室匯報事件經過及自查結果，然後在院內組織專家組進行分析，查找不足，對醫院確有責任，賠償在1萬元以上的充分利用第三方調節機制報天津市醫療調解委員會，參加調節。對發生醫療事故的科室和個人將按醫院規定對責任人及責任科室進行相應的經濟處罰。我院定期召開醫療安全學術講座，每季度參加天津市衛生局組織的醫療事故案例分析會，從中汲取教訓，警鍾長鳴，對減少醫療糾紛及事故發生，收到了較好效果。醫療糾紛爭議在1萬元以上均到『醫調委』處置，目前醫院醫療糾紛處置秩序良好。

　　五、患者滿意度高

　　醫院高度重視院務公開工作，成立了以黨政領導為主要負責人的組織管理機構，制定了《寧河縣醫院院務公開制度和實施細則》，成立了院務公開領導小組和監督小組，明確了公開的制度、內容和程序。

　　將院務公開內容定為向社會公開和向職工公開兩部分。對外加強依法執業，嚴格技術准入，醫療服務價格和收費信息以公示等制度執行的同時，重新修訂了《一日清單管理辦法》、《醫德醫風考核辦法》、《信訪管理辦法》等新規定，從多角度接受公眾對醫院工作的監督指導。同時對內圍繞『治理商業賄賂』制定了《寧河縣醫院加強黨風廉政建設和行業作風建設工作實施方案》、《醫療設備器械采購規定》、《基建工程招標管理辦法》等，建立了抗生素分級管理制度，藥品每月使用情況匯報制度等。拓寬了公開內容，明確了公開渠道。急診流程不十分合理。經聘請專家考察論證，預計投資200萬元，對急診布局進行改造，目前圖紙已確定，近期准備施工。

　　貫徹衛生工作會議『夯實基礎護理，提供滿意服務』主題活動，和市衛生局『優質護理服務示范工程』實施方案。將『優質護理服務示范工程』活動納入醫院重要議事日程，成立了以主管院長為組長的領導小組，制定了『優質護理服務示范工程』創建計劃及實施方案。召開了全院『優質護理服務示范工程』推動大會，由護理部主任及護士代表宣讀開展『優質護理服務示范工程』及爭創『優質護理服務示范工程』先進個人倡議書，調動護理人員積極性，統一思想，轉變理念，推進示范工程的全面開展。

　　第一、院長每周聽取工作匯報，不定時召開研討會及與各部門間的協調會，聽取一線心聲，解決實際問題，如征求臨床科室對職能科室意見，制定支持系統為臨床服務制度，實行物資下送到科，做到『把時間還給護士，把護士還給病人』，獲得了臨床護理人員的好評。

　　第二、實施對基礎護理服務項目開展情況的監督及效果評價，醫院成立基礎護理質量管理委員會，開展對基礎護理服務開展情況的監督檢查及效果評價。各科室成立質控小組，根據考核標准每周進行自查，每月將自查結果匯總上報護理部，護理部根據每月科室自查結果進行匯總，查找存在的共性問題，制定整改措施。

　　第三、按時召開住院患者工休座談會，並且經常深入科室征求患者及家屬對開展責任制護理後的意見及建議，發放調查問卷，患者對護理服務滿意度達90%以上。

　　第四、在『優質護理服務示范工程』開展之初，先在外一科、婦產科試點推開責任制護理，實行兩班制，明確分工，責任到人，減少交接環節，體現工作的連續性。後在全院逐步推開基礎護理服務項目，控制陪床，重癥病房取消陪伴，主動為病人提供適宜的生活護理及相關健康指導，覆蓋率達100%。將基礎護理服務公示上牆，以便患者對護理工作的監督。

　　第五、加強基礎護理服務項目的練兵，為病人提供適宜的護理服務。護士能運用『四性語言』，為患者提供親情服務，人性化服務。

　　第六，制定患者入院護理評估單、Norton壓瘡風險評估表、跌倒風險評估表、墜床安全評估預防記錄單、意識障礙評估表及時對患者進行評估，並向患者告知危險因素和預防措施，對存在高危因素病人防范措施落實到位，警示標示醒目，病房安全設施到位：衛生間安裝扶手、報警設備、鋪防滑墊等，並將以上內容納入健康宣教。把患者的安全和滿意作為護理工作的主線，通過積極開展『優質護理服務示范工程』活動，提高了護理質量，和諧了護患關系，保證了患者安全，在專家對我院『優質護理服務示范工程』活動檢查驗收時給予了較高的評價和充分肯定。

　　患者對醫療服務的滿意度由2007年的82.6%、2008年的95.3%，提高到2009年的97.2%，抓質量、抓安全取得了實效。聘請社會監督員，傾聽他們的意見，貫徹執行《醫德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

　　近五年醫院無患者及家屬集中上訪，無重大醫療責任事故。

　　六、院容整潔院風正

　　服務標識醒目，設有滾動屏、觸摸屏公開醫院信息。

　　就醫環境整潔溫馨。

　　綠化面積≧30%醫院佔地面積；醫院自己有一個小花園約2000平米，風格別致、花草繁多，可供患者及家屬休閑散步。醫院毗鄰寧河縣最大的、開放的方舟花園，患者及家屬休閑散步、健身、垂釣。

　　醫院有專人處理醫療垃圾等物品，嚴格遵循《寧河縣醫院醫療廢物處理規定》操作執行，避免了院內感染和細菌的傳播。

　　積極處理醫療廢水，我院去年專門投次285萬餘元修建了醫療污水處理池，今年已投入使用。我院的污水統一處理，經主管部門驗收合格，達標排放。

　　文體活動豐富多彩，醫院每年組織拔河、跳繩、踢毽等比賽，增強了凝聚力，增強了集體榮譽感，同時也展示了寧醫人充滿活力、拼搏向上、不斷進取的精神風貌；每年組織醫院春節聯歡會，將醫院的先進典型、好人好事等編入節目當中，調動了全院職工的積極性，樹立了新風正氣，促進了醫院健康發展、和諧發展。

　　(推薦者/寧河縣醫院)