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24日上午9:00,十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯組會議,就國務院關於深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告開展專題詢問。以下是發布會實錄節選:
王寧生:
我想就國家基本藥物制度的推進、實施方面提兩個問題。第一,有關制度方面推進的問題。一年來,在推進國家基本藥物新制度,在張平主任報告中講了,基本藥物制度是醫改中的一項新的制度,取得了一些成效。但也遇到了一些困難和問題,其中突出的問題是財政補償的機制不健全,補償的辦法不完善,資金到位不及時。在這樣的情況下,就很難從根本上改變以藥養醫的狀況。對此,有關部門對全面推進國家基本藥物制度,減輕群眾的醫藥負擔所需的財政支出有否具體的匡算?有否進一步的配套措施和解決這些問題的長效機制?第二,有關國家基本藥物制度框架中的基本藥物的數量、品種的遴選問題。世界衛生組織2007年版的基本藥物目錄有340個品種,當然都是西藥,而我國的基本藥物目錄收載的是307個品種,其中205個是西藥,102個是中藥。從調研的情況反映的資料顯示,絕大多數的醫療機構認為基本藥物不夠用,意思是無論在數量和品種方面都不夠。實際上,許多省市已經在不同程度上的增加了相當數量的藥物品種,而我國的醫療體系實行的是中醫、西醫、中西醫結合三者並重的原則。有關部門能否依據這個制度實施一年來的臨床用藥的實際需求,以及我國的醫療體系的現狀,即中醫、西醫、中西醫三者結合的情況遴選增加基本藥物的品種和數量。另外,在這307種藥物中,明確指明是兒童用藥劑量的,或者是專管兒童用藥的品種只有極少數幾個,為用藥安全起見,是否也能考慮制定一部符合我國實行,也滿足兒童臨床需求的兒童用藥的基本藥物目錄,以完善在醫改中國家基本藥物這一全新的制度。謝謝。
國家發改委副主任朱之鑫:
感謝王寧生委員的提問,我想首先回答王寧生委員的第一個問題,即基本藥物制度實施之後同步建立基層醫療衛生機構補償機制問題。基本藥物制度是去年8月份開始實施的,到現在全國有50%以上的政府辦的基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度,它的一個最大特點就是實行零差率銷售。據我們初步統計,基本藥物的價格大約下降了30%,當然也出現了一些比較好的情況。
朱之鑫:
這次對基層醫療衛生機構以藥補醫機制進行徹底改革,基層醫療衛生機構的收支出現了很大的缺口。按照我們對2008年衛生部的統計,全國基層醫療衛生機構藥品加成收入是152億,加成率是40.5%。但是從各地的實際情況來看,非常不一樣,有的地方加成率還要更高一點,有的鄉鎮衛生院的加成率達到了167%。由於差異比較大,所以和我們最初測算就有了比較大的差異。現在我們測算了一下,大體需要新增的投入是200億元左右,這裡頭還沒有考慮到基層醫療機構的債務化解和對村醫的補助等情況,如果加上這兩項,我覺得可能還要多一些。
朱之鑫:
政府的補償實際上涉及到機構編制、人事制度、人員待遇水平以及機構運行等多種因素,單純的從零差率補零差率顯然是不行的,還得要按照保障基層醫療衛生機構有效運行,這是第一個保障。第二個要按照保障基層醫務人員合理待遇的原則來進行,合理地補償資金。在這裡,各地已經有了好的經驗。
朱之鑫:
建立全新的補償機制關系到基層醫療衛生機構的平穩運行和健康發展。在實際中,許多地方因為補多少、怎麼補的問題沒有達成一致,而使這項制度的實施遇到了困難。對這個問題,國務院,包括國務院的各個部門非常重視,專門進行了調研,在深入分析和廣泛調查的基礎上,特別是總結了一些地方經驗的基礎上,起草了《關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》,這個意見在12月6日國務院第135次常務會議上正式通過了。
朱之鑫:
文件對補償機制提了三條:第一,落實政府對基層醫療衛生機構現有的專項補助,主要是包括基礎建設和設備購置等發展建設支出。基本公共衛生服務經費、人員經費等。這些都按照政府規劃和衛生投入的政策足額安排,並且要求及時撥付到位。第二,調整基層醫療衛生機構醫療服務收費項目、收費標准和醫保支付政策,這也是這次改革中非常重要的一條,這是建立多渠道補償政策的一個重要舉措,主要就是將基層醫療衛生機構現有的掛號、診查、一般治療費和藥事服務成本合並為一般診療費,把診療費的標准適當提高。大體講一個例子,如果是一塊錢,比如提高到10塊錢,去年大概是8.7億人次的門急診量,收入就是87億。但是這樣會不會增加群眾負擔?不會的。調增部分由醫保來支付,個人還是承擔一塊錢,而增長的部分由醫保來支付。由於藥品價格下降了,即便增加醫保這方面的支付,從總體上看還是減少的。主要是為了方便就醫,而且引導基層衛生醫療機構通過提高服務的數量和質量來獲得補償。第三,兜底措施,就是政府的差額補助。對落實政府專項補助和調整服務收費,基層醫療機構經常性收入仍然不足以彌補經常性支出的差額部分,由政府在年度預算裡給予足額安排,先預撥後決算,並建立起穩定的補償渠道和長效機制。有條件的地方還可以實行收支兩條線。
朱之鑫:
這是一個長期的措施,那麼現在怎麼辦?為了解決各地的實際困難,今年也加大了支持的力度。一個就是中央財政以『以獎代補』的形式,支持各地推行基本藥物制度和基層醫療衛生機構的綜合改革。到目前為止下了55億的資金,有效的緩解了地方的支出壓力。二是進一步完善省以下的財政體制,最近財政部出臺了一個文件,就是《關於建立和完善縣級基本財力保障機制的意見》,進一步加大轉移支付的力度。下一步我們將進一步提高人均基本公共衛生服務的經費標准。就是在原來15塊錢的基礎上再提高。逐步成為政府對基層醫療衛生機構補助的主渠道,納入預算管理,形成長效的機制,更好的保障基層醫療衛生機構的正常運行。
朱之鑫:
第二個問題,關於基本藥物不夠用的問題。基本藥物實施以來,許多地方,正像王寧生委員提出的那樣,感到基本藥物品種偏少,不能滿足群眾用藥的需求。兩個情況最突出,一個是發達地區,一個是民族地區,超目錄的需求比較大。對此,我們也進行了深入的分析。反映不夠用,主要有以下三種情況:一是各地用藥的習慣存在差異。從我們調查的情況下,一般鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構的用藥品種普遍也是三百種,但是一些地方的常用藥和國家的基本藥物目錄,就是剛纔寧生委員說的307種,重合率只有50%。第二個,以中心鄉鎮衛生院為代表的基層醫療衛生機構,現在診療的范圍已經從原來的常見病、多發病擴展到住院手術了,超目錄的用藥需求不斷增加。第三,一些城市的社區衛生服務機構承擔著部分從上級醫院轉診患者的康復治療,對藥的需求,特別是患者普遍希望用大醫院原來所用的藥。
朱之鑫:
充分考慮到了地區的差異、群眾用藥的習慣,在制度設計時,我們允許各地合理補充部分藥物。到9月底,已經有14個省(區、市)完成了藥品目錄的增補,增補最少的增加了31種,最多的增加了502種,普遍在200種左右。這裡面特別需要向委員們匯報的是,實行基本藥物制度一個很重要的目的,就是要保障基層用藥的安全,更好地維護人民群眾的身體健康。過去由於『以藥養醫』這個不良的體制,基層過度用藥的情況非常嚴重,特別是抗生素、激素、維生素加上輸液濫用,就是大家常說的『三菜一湯』。我有一個數字跟各位委員報告一下,去年一年,整個中國輸液用了多少呢?104億瓶,相當於13億人口每個人輸了8瓶液,遠遠高於國際上2.5-3.3的水平。這種過度的用藥危害了人民的健康和生命安全。這次我們在遴選的過程中,有四條原則,就是防治必需、臨床首選、劑型適宜、安全有效,而且這個遴選是在基本藥物工作委員會、專家庫嚴格遴選的基礎上提出來的。我們想下一步還要加強對醫務人員的培訓力度,引導群眾逐步形成一種良好的用藥習慣。我們感到,如果實現這個目標,可能比單純降低群眾用藥負擔的意義還要大。
朱之鑫:
您剛纔還有一個問題,就是關心兒童用藥的問題。不可否認,目前我國確實存在著兒童專用藥品種少、劑型單一的情況。據資料顯示,目前國內市場上常用的流通藥大概有三千種,兒童專用處方藥所佔的比重不足5%,而且90%以上沒有兒童的專用劑型。下一步我們將從兒童用藥的特殊性和安全性出發,一是參考國際經驗,二是結合我國國情,進一步完善相關政策。同時,積極研究我國兒童基本用藥目錄和兒童用藥的臨床指南、處方集來指導合理用藥。目前我們所做的就是在完善醫療衛生機構采購機制中,已經有明確的要求,地方在制定采購計劃時,要兼顧成人和兒童的需求,確保兒童用藥方便可及、供應及時。24日上午9:00,十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯組會議,就國務院關於深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告開展專題詢問。以下是發布會實錄節選:
宋法棠:
張平同志所作的醫藥衛生體制改革報告,全面介紹了醫改進展的情況,取得的成績、當前存在的問題,以及解決這些問題的建議。報告是好的。醫改啟動以來,在國務院和有關方面的共同努力下,取得了顯著的成效,特別是基本醫療保障制度改革目前已經進入了加快發展的階段,參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合的人數已經達到了12億多,張平同志的報告提供的數字是12.59億,保障水平也在不斷的提高,基本醫療保險制度很受群眾歡迎。但是現在,基本醫療保險是按人群來劃分的,保障水平懸殊,城鄉和地域的差別也比較大。而且醫保分屬不同的行政部門管理,管理資源分散,既影響了管理和經辦的效率,增加了管理成本,又給群眾帶來了不便,在有些地方還存在著重復參保的弊病。現在有些地方在統一管理、整合經辦資源方面進行了有益的探索,張平同志的報告中也提出的整合醫保經辦資源的問題,現在我想問的是,國務院及相關部門在加強基本醫療保障制度的整體設計、理順管理體制方面有什麼具體的打算?對進一步提高醫保水平有些什麼具體的政策措施?
人力資源和社會保障部副部長胡曉義:
各位副委員長,各位委員,我們國家基本醫療保障制度工作在國務院是由人力資源社會保障部、衛生部、民政部這三個部門共同負責的。國務院醫改領導小組的分工是由人力資源社會保障部牽頭負責推進基本醫療保障體系建設的工作,所以,我來回答宋法棠委員的詢問。
胡曉義:
我們國家的基本醫療保障體系的建設是在一個城鄉二元結構的客觀基礎上,以及從計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制轉軌的過程當中逐步建立起來的。最先是1998年改革城鎮職工的基本醫療保險制度。2002年中央作出了建立新農合的決定,2003年以後開始試點。2007年開始建立城鎮居民的基本醫療保險制度。
胡曉義:
在新世紀建立了農村和城鎮的醫療救助制度,這樣我們國家基本醫療保障的體系架構基本上是完整了。但是,由於是先後推進不同的醫療保險制度,所以確實也存在著一些矛盾和問題,就像宋法棠委員提出的,我們說是叫『四分』的問題,就是制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散,確實存在這樣一些問題和矛盾,特別是隨著我們國家工業化、城鎮化的速度加快,人口的流動規模越來越大,這些矛盾也越來越凸顯出來。
胡曉義:
對這個問題,黨中央、國務院高度重視,在去年的新醫改文件中明確提出了『有效整合基本醫療保險經辦資源,逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一』的要求。按照黨中央、國務院的要求,國務院相關部門在推進醫改的過程當中切實注意統籌規劃、整體設計和協調安排各項醫保的制度。
胡曉義:
我們主要在五個方面采取了有關的措施:第一,在參保管理上,盡可能的打破城鄉的界限,特別是對靈活就業的農民工,規定了可以自願選擇參加就業地城鎮居民醫療保險的制度或者是戶籍所在地的新農合的制度。以農民工為重點,明確了跨制度、跨地區的轉移接續辦法。
胡曉義:
第二,在政府的補貼標准上,對城鄉居民醫保都規定了相同的政策,特別是在中央補助的標准上,中央財政對中西部地區一律補助60元/人/年,這是不分城鄉的。今後在提高補貼標准的時候也要按照城鄉統籌的要求來考慮。
胡曉義:
第三,在待遇水平上也注意三項制度水平的統籌安排。現在是職工醫保的待遇水平相對比較高一點,比如說大病和住院的報銷比例,或者是叫支付的比例,今年達到了75%左右。新農合和居民醫保原來的比例相對比較低,2008年的時候新農合只有38%的報銷比例,居民醫保只有50%的報銷比例,到2009年差距就接近了,到了50%—55%,今年城鎮居民醫保和新農合的報銷比例基本上都能夠達到60%,和職工醫保的報銷比例差距也在縮小。
胡曉義:
第四,在相關的管理服務上,加強城鄉的銜接,比如推進門診統籌,就是居民醫保和新農合同步安排。再比如,我們推進醫療費用及時結算這項工作也是統籌安排的。
胡曉義:
第五,初步建立了城鄉政策一致的醫療救助制度。
胡曉義:
針對城鄉制度分設的矛盾和弊端,各地按照中央的要求也開展了統籌城鄉醫療保障制度的探索,現在有三個省級區域,即天津市、重慶市和寧夏自治區已經全面實行了城鄉居民的醫療保險制度。還有30多個地級市,以及一百多個縣級城鎮也進行了這樣的探索。探索主要是三種形式:第一種形式,實施統一的城鄉居民醫療保險制度,規定不同的檔次,由城鄉居民自主選擇。第二種形式,雖然還保持著新農合和居民醫保兩個不同的制度,但是行政管理是統一的,這樣有利於統籌安排和協調推進。第三種形式,即使行政管理的體制一時不能統一,先把經辦系統統一起來,至少是把信息平臺統一起來,這樣有利於提高管理效率,也有利於解決宋法棠委員提出的重復參保、重復補貼這樣的問題。
胡曉義:
總的來看,這樣的探索是積極的,增強了制度的公平性,也適應人員城鄉流動的需要,方便群眾就醫和報銷,減少了重復參保的問題,可以更有效的利用政府的公共服務資源。這些積極的探索為進一步落實黨中央關於統一醫療保險行政管理體制的決策提供了寶貴的經驗。
胡曉義:
下一步我們在這個問題上還有三方面的初步考慮:一是繼續的鼓勵和支持各地大膽探索,進一步總結經驗。我們要在此基礎上提出城鄉基本醫療保障完善管理體制,健全運行機制的建議。二是在『十二五』期間大力推進社會醫療保險的信息化系統建設,特別是加快發行全國統一的社會保障卡,初步計劃在『十二五』期間把社會保障卡的發行量增加到8億張以上。有了『一卡通』的技術基礎,有利於使各項醫療保險制度可以規范管理、城鄉銜接和便民利民。三是繼續統籌安排提高城鄉基本醫療保障的待遇水平,並且逐步縮小制度之間、城鄉之間的差距。在穩定職工醫療保險籌資極力的同時,逐步提高政府對城鄉居民的醫療保險的補助水平,在這個基礎上,也逐步擴大城鄉居民醫療保險的支付范圍。在完善職工醫療保險個人帳戶政策的同時,同步推進城鄉居民的門診統籌,把那些常見病、多發病也納入到醫療保險的支付范圍,擴大群眾的受益面。比較大幅度地提高居民醫保和新農合住院大病費用的比例和統籌基金的統籌限額,並且逐步縮小跟城鎮職工待遇水平的差距。
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