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天津北方網訊:一市民投保長期重大疾病保險不到兩年,即被查出良性腦腫瘤。此後其向保險公司提出理賠請求,卻被保險公司以其腫瘤不符合保險條款約定的兩個條件爲由拒絕。雙方爲此成訟。和平區法院經審理認爲,對合同條款有兩種以上解釋的,應作出有利於被保險人和受益人的解釋,據此,一審判決保險公司給付原告保險金50萬元,並退還其保險費12.68萬元。
2005年4月17日,市民喬某與一家保險公司簽訂保險合同,投保長期重大疾病保險。當月10日,保險公司對喬某進行了體檢,體檢結果綜合健康評定爲“脂肪肝”,並未檢查出其他疾病。雙方在保險單中約定:被保險人爲喬某,保單生效日爲2005年4月18日,保險期間爲至被保險人99週歲,保險金額爲50萬元。當被保險人身故或者被確認患有合同中約定的重大疾病時,按照上述保險金額給付保險金。保險費爲每年3.17萬元,繳費期間12年。2006年12月11日,喬某被醫院確診爲右額骨內骨化纖維瘤,屬腦內非惡性腫瘤,在該院進行開顱手術治療,當月30日出院回家休養。此後,喬某還一直交納保險費,至2010年6月共交納了6期。據喬某稱,其出院後數次要求按保險合同給付保險金,對方同意賠付後卻一直未給付,爲此訴至法院,要求保險公司給付保險金50萬元;退還已交納的2007年4月至2011年4月的保險費12.68萬元。
法庭上,被告保險公司辯稱,今年8月,喬某向其公司提出保險索賠申請後,公司立即展開保險理賠調查工作。經調查並對照雙方簽訂的保險條款中對重大疾病之良性腦腫瘤的約定,被告認爲喬某所患疾病不屬於其保險責任範圍。根據該保險條款約定,“良性腦腫瘤”係指“危及生命的非惡性腦部腫瘤導致嚴重的和永久性的神經功能損害,持續至少連續6個月。”結合本案喬某提交的病歷,院方在其“病案首頁”以及“出院志”中均明確記載患者系“治癒出院”。除此之外,喬某沒有提交其他證據證明此次患病導致其嚴重的或永久性的神經功能損害。因此,被告不同意喬某訴求。
經開庭審理及覈實證據,法院認爲,原告舉證的診斷證明書和住院病歷中載明的內容,可以確定原告所患爲腦內非惡性腫瘤。被告認爲原告所患非惡性腫瘤還應具備“導致嚴重的和永久性神經功能損害,持續至少連續6個月”的條件,而原告認爲其所患腦腫瘤並實施腫瘤切除術一定會破壞腦部神經,造成神經功能損害。雙方對此存在不同的理解和釋義。由於本案原、被告是採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,依照我國《保險法》的規定:採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與被保險人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。故應當作出有利於原告的解釋。原告要求被告給付保險金的訴訟請求,應予支持。本案另一個爭議焦點即被告是否應當退還原告已交納的保險費12.68萬元。根據原、被告簽訂的保險合同中關於保險責任的開始和終止內容的約定,被保險人發生保險事故後,保險責任自動終止。因此原告要求被告退還合同終止後其多交納的上述金額保險費的請求,符合合同約定和法律規定,予以支持。綜上,法院作出前述一審判決。(記者孫啓明通訊員秦潤林)
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