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現在用醫保卡就醫的市民越來越多
明年1月1日起,沈陽城鎮居民『醫保』門診統籌基金支付方式由『每年』變成『每月』,每月限額為80元,跟以前的全年限額300元比,大幅度提高了支付比例。並且,門診統籌的支付項目也增多了。90餘萬參保的城鎮居民或因此受益,看病時,能夠報銷的錢數增多了。
1、年最高支付限額提了2倍多
原來,一個自然年度內發生的符合基本醫保支付范圍的普通門(急)診醫療費用和意外傷害門診醫療費用,先由個人累計承擔,門診統籌起付標准為300元;起付標准以上符合基本醫保支付范圍的醫療費用門診統籌基金支付比例為50%;門診統籌基金最高支付限額年累計為300元。
但這300元不是以現金的形式發到參保居民手中,而是當參保居民使用醫保卡就醫時,醫保的數據庫系統就自然給居民醫保消費進行累計。當消費累計超過300元後,超出部分就可以享受50%報銷。比如,小王去年就醫花了350元,其中300元是起付線。超出的50元醫療費可以享受50%報銷。小王總共只需支付325元。
而按照昨日市人社局和財政局聯合下發的《關於調整城鎮居民基本醫療保險門診統籌政策的通知》。居民醫療保險門診統籌基金起付標准調整為每月20元(其中在校大學生不繳納統籌基金起付標准)。居民醫療保險門診統籌基金支付比例由50%調整為55%。居民醫療保險門診統籌基金年最高支付限額調整為月最高支付限額,每月門診統籌基金支付限額為80元。
現在整個『醫保』門診統籌支付方式完全改變了。只要小王每個月使用醫保卡就醫時,所支付的費用超過20元,按每個月都達到報銷限額算,那麼就能報銷960元。是以前年支付限額300元的3倍多。
2、門診報銷的類別也增多了
即將實施的《通知》還調整了門診統籌藥品目錄使用范圍和診療項目適用范圍,使得參保居民的報銷范圍加大了。納入居民醫療保險門診統籌基金支付藥物,除國家規定的實行零差價的基本藥物外,省衛生行政部門增補的零差價基本藥物和《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中甲類藥物均納入門診統籌基金支付范圍。其中省衛生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬於《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》綁定的乙類藥物,須先行支付8%以後再按門診統籌基金支付比例支付。
納入居民醫療保險門診統籌基金支付的診療項目,除《關於印發沈陽市城鎮居民基本醫療保險門診統籌診療項目目錄的通知》規定的診療項目外,《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》中的甲類項目均納入門診統籌基金支付范圍。
3、居民『門診統籌』咋報銷呢?
參保人員門診統籌就醫,允許在社區衛生服務站與社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)之間雙向轉診,即參保人員在選定的社區衛生服務站就醫,需要轉到該社區衛生服務站的上級社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)作進一步診治時,該社區衛生服務站可以直接轉診到具有隸屬關系的上級社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)作進一步診治,待診斷明確或病情穩定、治療方案確定後,上級社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)可直接轉往所屬的社區衛生服務站進行後續治療。轉診人員的醫療費用報銷問題,由上級社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)協調解決。
無上級社區服務中心(或鄉鎮衛生院)的獨立社區衛生服務站(或大學醫療機構),其中參保人員轉診問題,應由獨立社區衛生服務站(或大學醫療機構)就近協調一所社區衛生服務中心(或鄉鎮衛生院)解決參保人員轉診問題,轉診人員的醫療費用報銷問題,由獨立社區衛生服務站(或大學醫療機構)負責。
4、撥款由每年2次改為4次
同時,按照《通知》要求,在財政撥款方面將原每年分2次向定點醫療機構撥付門診統籌費用調整為按季度分4次撥付門診統籌費用,每年首次撥付按該定點醫療機構與參保人員簽約服務人數授付,從第二季度開始,如定點醫療機構前一季度門診統籌費用佔總數的80%時,下一季度醫療保險經辦機構向該定點醫療保險機構撥付門診統籌費用時將減少50%。如定點醫療機構前一季度未發生醫保就醫人次和門診統籌費用,下一季度醫療保險經辦機構將停止向該定點醫療機構撥付門診統籌費用。定點醫療機構結餘的門診統籌費用,可用於定點醫療機構門診統籌服務保障能力建設(每年使用額度不得超過3萬元)。本報記者陳扶宜實習生馬佳寧