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天津北方網訊:2001年11月1日,天津市基本醫療保險工作啓動;2006年11月,本市門診醫療費聯網結算系統啓動;2010年3月,本市醫療保險結算實時監控系統運行……在市委、市政府的正確領導下,在財政、衛生、機構編制等部門的相互支持配合下,本市醫療保險制度不斷髮展完善,統籌城鄉的醫療保障制度體系基本建立,保障水平穩步提高,覆蓋範圍不斷擴大,基本實現了“人人享有醫療保障”的目標。
悠悠十載人人得以參保
本市醫療保障制度經過10年的艱苦探索,目前已經實現了從城鎮到鄉村、從職工到居民、從新生兒到老年人、從本市人到外來務工人員、臺港澳人員和外國人的全覆蓋。職工醫保統籌基金平均報銷比例達到了80%以上,居民醫保平均報銷65%以上,最高支付限額分別達到了醫改方案提出的城鎮職工工資、城鄉居民收入6倍的目標,百姓實際待遇水平在全國居於較高水平。
十年的努力成果可以概括爲“四個一”,即建立了一項覆蓋城鄉全體居民的醫療保障制度,完成了城鄉醫療保障制度的統籌整合;鋪設了一張覆蓋全體參保人員的醫療保障信息網,實現了醫保管理服務的信息化;培養了一支懂政策、會經辦的醫療保險服務管理隊伍,管理服務水平居全國較高層次;發放了一張覆蓋城鄉參保人員的社會保障卡,極大地簡化了就醫報銷程序。
(一)建立了比較完善的覆蓋城鄉的多層次制度體系。2008年,整合原塘沽區、開發區和中央駐津大企業職工醫保制度,實現了職工醫保的全市統籌。2009年,整合新農合與城鎮居民醫保制度,建立了城鄉統籌的居民醫保制度,對城鄉學生兒童統一籌資和待遇標準;對城鄉成年居民,設立三個檔次的籌資標準和待遇標準,由參保人自主選擇,實現了醫療保險公平性、可及性與公衆的自主選擇性、靈活性有機結合。2010年,建立了與醫療保險制度相銜接的醫療救助制度,對30萬低保、重殘等困難羣體實施城鄉統一的醫療救助,醫保報銷後,對自費數額較大的給予最高10萬元的救助。2011年,又在基本醫療保險的基礎上建立了全民意外傷害附加保險制度,人均籌資15元,個人不繳費,由政府全額補助,提高了參保人員抵禦風險的能力。形成了城鄉一體化、保障多層次的全民醫療保障制度體系。
(二)解決了困難羣體醫療保險問題。2006年以來,對40餘萬名靈活就業、自謀職業及在公益性崗位就業的“4050”人員實施社會保險補貼,對25萬退出市場困難企業退休人員實施政府補助,解決了他們住院醫療保障問題,去年又調整政策爲他們建立了門診醫療保障。2010年,在全國率先實施失業人員參加職工醫療保險辦法,將領取失業保險金人員全部納入職工醫保範圍,每年惠及10萬人。對於重度殘疾人、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60週歲以上的老年人蔘加居民醫保,個人不繳費,由政府全額補助。
(三)穩步提高醫療保險待遇水平。按照實惠全體人員,重點保障大病重病、年老體弱等弱勢羣體的原則,量力而行、盡力而爲,連續3年出臺40餘項穩步提高待遇減輕羣衆負擔的惠民政策。提高職工醫保待遇封頂線,住院從4.4萬元提高到15萬元,大額救助從15萬元提高到30萬元;合併門診特殊病和住院的起付線,從3000元降低到1700元;提高社區醫院門診報銷比例,從55%提高到75%;取消了常見病、慢性病參保患者常用的2500種藥品個人增付;將537種基本藥物全部納入醫保藥品目錄,報銷比例明顯高於其它藥品。
(四)建立了覆蓋城鄉、服務高效的信息化管理系統。適應社會保險制度快速發展、參保人羣不斷擴大、經辦效率亟需提高的實際需求,優化整合全市人力社保信息管理機構,統一規劃、統一管理社保信息化工作,實現了參保人員網絡參保繳費、醫保費用實時結算。目前,與全市1300多個定點醫院和藥店實行聯網結算,發放社會保障卡900多萬張。優化醫保事務辦理程序,參保人員辦理住院手續只需三分鐘,門診看病實行即時結算、個人不再墊付醫療費,極大方便了人民羣衆就醫報銷。去年,住院聯網結算74萬人次,門診刷卡結算3232萬人次,刷卡結算率接近100%。
醫療保險實現城鄉一體化
爲適應本市濱海新區的進一步開發開放和城鎮化建設步伐不斷加快的需要,天津基本醫療保險工作按照城鄉統籌發展的戰略思路,2009年在整合城鎮居民醫保制度和新農合的基礎上,建立了城鄉居民基本醫療保險制度,實現了城鄉一體化發展。
(一)統籌規劃,實現醫療保險管理職能統一。2008年,按照市委、市政府的要求和部署,原由衛生部門管理的新農合服務機構整體劃轉人力社保部門管理。人力社保與衛生部門密切配合,按照積極穩妥、有序進行、平穩交接的原則,制定了詳細的實施方案。明確移交工作的內容、方法、步驟和時間進度,統籌考慮人員安排、政策待遇、基金安全和信息銜接等各項工作,在保證工作不斷、隊伍不亂、政策不變、待遇不減的前提下,全市12個涉農區縣的12個新農合服務機構77名工作人員順利劃轉,實現了行政和經辦管理職能平穩有序交接,爲居民醫療保險城鄉統籌奠定了基礎。
(二)整合制度,確立城鄉一體化制度體系。2009年底,市政府下發《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》,對城鎮居民醫療和新農合制度進行整合,啓動實施全新的、城鄉一體化的居民醫療保險制度。這項制度的主要特點,一是提高了統籌層次,打破地域和身份界限。凡具有本市戶籍的農村居民、城鎮非從業居民,以及各級各類學校就讀的在校學生兒童,全部納入保障範圍,實現一個制度、全市統籌;二是實行個人繳費與政府補助相結合,並向困難弱勢羣體傾斜,突出了政府主導、居民自願參保的原則;三是統一參保繳費和待遇標準,根據居民收入水平的不同制定多個參保檔次,由居民自主選擇繳費,繳費多的待遇相對較高,增強政策的吸引力,滿足不同人羣的需要,實現多檔選擇、待遇掛鉤,體現社會公平;四是堅持社區導向,參保人員在基層醫療機構發生的門急診醫療費用按規定標準報銷,在一級醫院住院就醫報銷比例高於二、三級醫院,通過政策傾斜引導參保人員到基層醫療機構就醫,充分利用基層醫療衛生資源。
(三)理順經辦體系,構建優勢互補的經辦服務體系。城鄉居居與職工相比,情況更加複雜,對經辦服務工作也提出了更高的要求。爲了做好城鄉居民醫保的經辦服務工作,社保部門在總結吸收職工醫保管理經驗的基礎上,針對居民分佈範圍廣、組織相對困難的特點,對經辦服務工作進行了認真梳理,形成了獨具天津特色的、多部門多機構參與的城鄉居民醫保經辦服務體系。目前有五支機構共同經辦,包括社會保險經辦機構、街鎮勞動保障服務中心、城鄉居民醫保服務中心(原新農合服務機構)、學生醫保服務中心和商業保險公司。五支機構按照分工各司其職、分工協作、優勢互補,確保了城鄉居民醫保經辦工作的及時高效。
(四)建全網絡,實現醫保管理服務的信息化。實施城鄉居民醫保制度,參保人數從600多萬猛增到900多萬,經辦服務能力不足問題突顯,單靠補充經辦隊伍人員一時無法滿足經辦需要。爲解決這個問題,我們從加強信息化建設入手,一是對城鄉居民醫療保險系統重新進行軟件設計,配備硬件設備,提高經辦信息化水平。二是重點推動涉農區縣鄉鎮、社區等基層衛生服務機構聯網,加大財政投入。三是加快社會保障卡發放工作,全面實現參保人員刷卡就醫。隨着經辦信息化程度的提高,既提高了經辦效率,解決了經辦力量不足的問題,又滿足了參保人員就醫即時結算的要求,一舉兩得。
今年,城鄉居民參保人數達到491萬人。城鄉統籌後的居民醫保制度綜合效果明顯優於原來的城鎮居民醫保和新農合制度,特別是與新農合制度相比,呈現出八大優勢。一是就醫“點”多“目”寬。實行城鄉統籌後,農村居民就醫定點醫院範圍,以及用藥目錄、診療項目目錄、服務設施目錄(簡稱“三目”)與職工醫保資源共享,可選擇的定點醫院達到700多家,藥品品種規格達到8000餘種。二是醫保結算快速便捷。城鄉統籌後,本市所有鄉鎮衛生院全部納入醫保定點,實現了刷卡就醫、聯網結算,居民因病就醫就診,不再受區域地域限制,只需提供社會保障卡,即可實現醫療費用“即結即報”,與新農合時期的手工報銷和個別區縣的小區域聯網結算相比,就醫結算效率顯著提高,特別是方便了農村和偏遠地區百姓就醫報銷。三是擴大了門診特殊病種範圍。居民醫保門診特殊病種擴大到13種,與職工範圍相同,較新農合制度相比增加近十種,極大地減輕了門診慢性病患者的醫療負擔,深受百姓歡迎。四是同享多項醫保待遇。城鄉居民醫保制度不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫療,而且還建立了學生兒童意外傷害附加保險,並對符合計劃生育政策的參保居民給予生育補助等,與新農合制度相比,實現了居民醫保制度的統一性、完整性。五是減少重複參保。天津市原來參加新農合的農村居民有40萬人同時參加了城鎮職工基本醫療保險和農民工醫療保險,此外還有近4萬人跨統籌區縣重複參保,制度統籌後,統一組織參保,有效整合了參保資源,減少了重複參保,避免了政府重複補助。
醫保結算實時監控系統爲百姓“救命錢”築起安全堤壩
(一)近年來,本市醫療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善,保障範圍已覆蓋全民,待遇水平不斷提高,網上結算快捷方便,減輕了百姓看病就醫負擔。但是,在方便就醫購藥的同時,一些參保人員、定點醫院、藥店和醫生,利用刷卡結算的便利,違反醫保規定,超正常地頻繁刷卡、開大處方,甚至倒賣藥品牟利。既侵害了醫保基金安全,又損害了參保人員利益。爲進一步規範基本醫療保險就醫診療行爲,管好用好醫保基金,維護好廣大參保羣衆的醫保權益,從去年開始,市人力社保部門建成了全國首個醫療保險結算實時監控信息系統。該系統使本市醫療保險監管實現遠程網上實時監控,實現了對定點醫療機構和定點零售藥店動態管理。
(二)醫保結算實時監控系統的功能和作用。目前本市參加醫療保險的人員已經達到965萬,參保率超過95%,也就是說,在100個天津人中,就有95個人參加了醫保。所以,看好、管好大家的看病“救命”錢,醫保制度平穩運行至關重要。本市建立醫保制度以來,總體運行穩定,但還存在着不和諧現象,欺詐騙保、過度醫療消費等情況時有發生,一些參保人員利用醫保的優惠政策和“社保卡”快捷的就醫結算方式,不正常地頻繁刷卡、倒藥套現。一些醫療機構違反規定,編造病歷、處方,掛牀住院和虛假申報,套取醫保基金,個別醫師向參保人員提供過度醫療服務,造成了醫保基金支出過快增長。醫療保險基金支出呈現快速增長,特別是門診特殊病費用支出增長更爲突出。這些,都嚴重影響了醫療保險運行秩序,損害了參保人員正常的醫療保險權益。爲了有效地遏制違規騙保行爲。
去年3月,醫療保險結算實時監控信息系統投入使用,該系統依靠本市醫療保險刷卡結算信息網絡,採取市、區兩級,分區域、分級別、分類別,對本市參保患者刷卡結算的每筆醫療保險費用實現了“無盲區”實時在線監控,全市所有定點醫院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫療行爲已經實現“全透明”。該系統的投入使用,使本市醫療保險監管實現遠程網上實時監控,對違規騙保行爲從發現到停止刷卡結算只需20分鐘,實現第一時間發現違規騙保行爲,第一時間鎖定違規騙保證據,爲老百姓“治病救命錢”按上“電子保護眼”,進一步保護本市醫療保險基金安全。實時監控系統是根據參保患者在一段時間內的就診次數、醫生爲患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內花費的治療費用等多個條件,初步判定參保患者或醫院醫生的行爲是否屬於騙保的違規行爲。一旦符合系統設定的條件,這個參保患者或醫生就會被系統“鎖定”。接下來這個參保患者發生的每一筆診療費用,這個醫生開具的每一個處方都會在實時監控系統中顯示出來。醫保稽覈人員隨後將進行數據篩查、異常排查、歷史數據分析等,發現、跟蹤、查處醫保違規行爲,特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫、虛開醫保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規騙保行爲進行重點篩查。如果最終確定這個參保患者或是醫院醫生存在違規行爲,稽覈人員將進行約談,對情節嚴重的違規騙保人員配合公安機關依法查處。今年以來,通過發現參保人員就醫購藥異常數據信息,對4905名違規參保人員進行了停卡處理,暫停了236名醫師(藥師)爲參保人員服務資格,有效遏制了違規騙保行爲。
(三)醫保結算實時監控系統取得的效果。一是教育了違規人員。通過在約談中擺事實,講道理,90%以上的停卡人員能夠主動承認自身存在的違規問題,80%以上能夠接受停卡處理並表示今後一定嚴格遵守醫保規定。還有的違規人員通過媒體的宣傳教育,找到社保部門主動要求退回發生的違規醫保費用。今年9月份,一參保患者被停卡後,主動承認其自2008年3月開始利用聯網刷卡結算方式大量購買糖尿病藥品牟利的事實,並一次性退還騙保行爲涉及醫保基金17萬餘元。二是促進了醫院加強管理。暫停醫保醫師爲參保人員服務資格使醫保定點醫院等定點服務機構受到很大觸動,大多數醫院都能正確對待處理決定,認真組織全面自查,並紛紛提交整改報告,一些三級醫院還召開了全院會議,組織全院自查整改,教育醫師加強自律,嚴格按醫療衛生規範和醫保規定規範診療行爲。三是促進了全社會醫保誠信意識的提高。醫保基金是承擔爲參保人員救治疾病挽救生命的重大責任,是大家的“治病錢”和“救命錢”,維護醫保基金安全,保障醫保制度健康發展,需要全社會共同努力,人大代表政協委員等社會各界人士,對本市加強醫保監督管理工作表示堅決支持,並給予高度讚許。
近期,市社保中心醫保違規舉報受理電話經常接到普通羣衆反映身邊存在違規騙保行爲的舉報和投訴,且舉報線索明確,舉證翔實,爲本市打擊違規騙保行爲提供了強有力的支持。還有部分參保人員、患者和醫務工作者,通過各種方式對醫保管理部門表示感謝,對本市實施醫保結算監控工作拍手稱快,紛紛表示對違規騙保行爲,應發現一起處理一起,對參與人員,無論是普通參保人員,還是定點醫療機構的醫師藥師,要“嚴打狠罰”絕不姑息,處罰應該觸動這些“害羣之馬”的利益和靈魂,喚起他們的良知和道德,淨化社會風氣。(記者吳宏)
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