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羊城晚報記者程行歡
又快到一年的『3·15』,從統計的金融保險類投訴來看,消費者仍感覺醫療保險的理賠多有障礙。那麼,為什麼總有消費者反映醫療險理賠難?如何確保消費者的保險權益?保險理賠專家表示,實際上,醫療險理賠有很多特點,消費者可以走出『投保容易理賠難』的誤區。
如實告知合規投保
一位想要投保住院醫療險的消費者,每日有大量飲酒史,並且已經有肝髒的損害,如果投保時在投保單的『健康告知』中明確告知相關信息,那麼保險公司在核保時很可能將肝髒相關疾病排除在保障之外;但若此消費者隱瞞或忘記告知相關信息,那麼其日後若因肝炎或肝硬化等疾病住院,相關住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。
提醒:一般來說,在健康險保險合同中通常都有規定,『不承保合同生效前的任何疾病或癥狀』,這是為了避免客戶『帶病投保』的道德風險。中德安聯保險理賠部專家解釋說,對於投保人來說,購買醫療保險產品,向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務。
看清條款識別要點
理賠專家表示,常看到一些客戶在收到保險公司的『拒賠通知』時纔大呼:『我不知道這個病不在承保范圍內。』『我不知道這個屬於免賠額。』
提醒:避免這種理賠預期落差的一個重要途徑,即是在投保時仔細閱讀條款。其實,為了幫助投保人更好地認識和購買人身保險產品,保護消費者的合法權益,中國保險監督管理委員會需要投保人在填寫投保單之前認真閱讀人身保險投保提示書。
而在選擇醫療保險這樣的健康險產品時,更要特別注意產品的特性和條款的具體約定。理賠專家提醒消費者,在購買醫療保險產品時除了和其他險種一樣要注意產品的保障范圍外,同時還要特別注意醫療保險在時間和額度上的具體條款,因為這些和出險時的理賠會有非常重要的關系。
認清理賠按需購買
與以被保險人生存為標的的壽險產品不同,醫療保險是一種針對醫療費用的經濟補償途徑,不一定是買得越多得到的賠償就越大。
提醒:要認清所購買的商業醫療保險是定額給付性質,還是費用補償性質的。對於定額給付的醫療保險,保險公司按約定給付保險金,如『住院津貼』,若投保多份,則可以多重賠付;而費用補償類的醫療險產品,體現的是保險的『最大補償原則』,不能累計或多重賠付。客戶如有在第三方(如醫保、其他保險公司等)獲得的補償額,是需要在理賠中先行扣除的。
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常見糾紛誤區
『疾病觀察期』:也稱之為『等待期』,保險期間內,若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病癥狀或體征,或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病,保險公司不承擔給付保險金的責任。對於一般的健康醫療保險,保險公司在承保時均設有一個觀察期。一般觀察期為3-6個月。
『住院間隔時間』:部分慢性疾病可能會導致被保險人在一年內多次住院,通常如果被保險人因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天,將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金,並以保險金額為限。
『免賠額』:保險公司一般都會對一些金額較低的醫療費用采用免賠的規定。以中德安聯為例,除部分沒有免賠額的醫療險產品外,其餘基本都有100元-150元額度的免賠額。也就是說,低於該金額的醫療費用時不能獲得理賠。這種讓投保人自擔小額風險的規定,可以讓保費更加低廉。
程行歡