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(Gettyimages供圖)
子宮肌瘤是好發於育齡婦女的良性腫瘤,30~50歲婦女多見。對於年輕未生育的子宮肌瘤患者來說,到底是應該先手術還是先妊娠呢?如果先進行手術,到底應該選擇哪種手術方式呢?記者采訪了有關專家。(摘自《大眾健康》)
●子宮肌瘤好發於30~50歲的育齡婦女,五種情況下需要手術治療
●對於年輕未生育的子宮肌瘤患者,是先手術還是先妊娠,各存利弊,需權衡決定
●對於等待生育的患者,如果是多發性子宮肌瘤,開腹手術更容易剔除得乾淨徹底,減少復發
5種情況需要手術治療
子宮肌瘤是好發於育齡婦女的良性腫瘤,30~50歲婦女多見。根據中華醫學會《臨床治療指南》(2007年)的標准,如肌瘤小於妊娠10周子宮大小,無明顯癥狀或近絕經期,往往不需治療,可3~6個月復查一次。
以下情況則需要手術治療:①肌瘤大於妊娠10周子宮;②月經過多、繼發貧血;③有壓迫癥狀(如尿頻或排尿困難、排便困難);④宮頸肌瘤;⑤肌瘤增長迅速,高度懷疑為惡性。
子宮肌瘤的手術治療包括子宮切除術和子宮肌瘤剔除術,子宮切除的范圍可以是全子宮切除、次全子宮切除以及筋膜內子宮切除,年輕未婚或未生育、希望保留生育功能的患者,可行子宮肌瘤剔除術。手術入路都可以經腹、經陰道或經腹腔鏡,黏膜下子宮肌瘤可用宮腔鏡進行手術。
近年來,隨著微創觀念在外科學的發展,以及高科技手術器械的不斷創新,腹腔鏡手術在婦科領域的應用越來越受到重視。
腹腔鏡手術是通過肚臍附近的穿刺孔,插入一根細長的內視鏡,以查看盆腔和腹部器官。一般取2~3個小切口放置套管針,操作器械通過套管針進入腹腔進行手術。最早,它只適用於良性囊腫,通過穿刺抽液,然後將囊皮經過套管針取出。由於切口小,術後往往無明顯不適,術後2~3天即可出院。國外報道,大多數患者在兩周內可恢復正常工作和鍛煉。
目前,婦科腹腔鏡手術已經從單純的附件(輸卵管和/或卵巢)手術,發展到子宮切除以及子宮肌瘤剔除術,並進一步擴大到宮頸癌、子宮內膜癌以及早期卵巢癌等惡性腫瘤手術。這一方面要求有高科技的手術器械,如智能單/雙極電凝器、超聲刀、血管結紮鉗等;另一方面,也要求手術者有較高的腔鏡下操作技術水平。
孕期一般不進行子宮肌瘤剔除術
對於年輕未生育的子宮肌瘤患者,是先手術還是先妊娠,各存利弊。
子宮肌瘤患者如果懷孕,一般對孕婦和胎兒均無明顯危害。一般較小(小於5厘米)的肌瘤,無明顯臨床癥狀,可以先妊娠。由於妊娠子宮血流的增加,孕期子宮肌瘤容易增大,嚴重時(尤其是較大的肌瘤),肌瘤發生紅色變性,需要在孕期做急診手術進行肌瘤剔除術。子宮肌瘤合並妊娠可能引起的主要問題是:流產、早產與胎位異常(胎兒臀位較頭位發生率高)。子宮下段肌瘤位置低,胎兒的娩出往往需要剖宮產。
孕期一般不需要進行子宮肌瘤剔除術,剖宮產術中是否做肌瘤剔除,各家觀點也不甚統一。
合並大肌瘤的產婦,因子宮收縮不良,容易出現產時、產後大出血。故有人建議術中應同時進行子宮肌瘤剔除。
而多數情況下,產後子宮肌瘤會略有縮小,且剖宮產術中子宮充血明顯,剔除肌瘤時,也容易發生大出血,甚至有剖宮產術中進行子宮肌瘤剔除,產婦大出血而搶救無效死亡的病例報告,所以保守的觀念是剖宮產術中盡量不做肌瘤剔除。
一般漿膜下子宮肌瘤對子宮收縮的影響小,剔除手術相對容易,引起出血的可能性小,可以在剖宮產時同時手術,避免日後再次手術。
肌壁間肌瘤容易影響子宮復舊,導致產後出血,剔除時,創面也容易大出血,因此具體情況要結合病情具體分析,特別要與產婦及家屬交代清楚利弊,爭取配合。
對於較大(大於妊娠10周)的子宮肌瘤,易出現流產、早產或紅色變性等並發癥,可以考慮先進行子宮肌瘤剔除術。
進行子宮肌瘤剔除術,患者應注意以下問題:
①子宮肌瘤剔除術後再妊娠的問題。
子宮肌瘤剔除術後懷孕的產婦,最大風險在於產時可能發生子宮破裂,往往需要剖宮產分娩。
至於術後懷孕的時間,比較保守的建議為手術兩年後,臺灣有專家建議術後6月即可懷孕。當然這首先與子宮肌瘤在肌壁間的位置有關,肌瘤距離子宮黏膜層越近(特別是穿透官腔的),術後需要等待的時間越長。目前,北京市已有數起關於腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術後子宮破裂、胎兒死亡的病例報告。當然原因可能是多方面的。比如術後懷孕的時間,原來剔除肌瘤的數目多少、肌瘤位置的深淺等;與縫合後子宮切口的愈合情況也有一定關系,如切口較大,靠纖維瘢痕組織增生而愈合的子宮切口,較容易發生子宮破裂。一旦子宮破裂,無論胎兒是否死亡,都需要剖宮產取出胎兒,並進行子宮切除術,產婦將喪失生育能力。應做到孕期定期產檢,臨產前盡早住院,一旦有先兆子宮破裂,及時進行剖宮產術結束分娩。
②術後復發與殘留的問題。
有些較大的肌瘤,雖然是單發的,有時病理結果可能是『富於細胞型子宮肌瘤』,它是介於良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一種病理類型,臨床表現為容易復發。對於多發性子宮肌瘤,有些小如米粒的肌壁間子宮肌瘤,術中可能根本就看不到、摸不著,因此術後可能出現殘留或復發。尤其是腹腔鏡手術,缺乏觸摸的感覺,更易造成殘留。
因此,對於等待生育的患者,如果是多發性子宮肌瘤,開腹手術更容易剔除得乾淨徹底,減少復發。