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羊城晚報記者尹安學
廣東肇慶人住院看病,報銷比例真高!
明年元旦起,隨着一個新的“大病醫保”的簽訂,肇慶將建立覆蓋全市340萬城鄉居民新的基本醫療保險制度。在醫保可報範圍內,醫療保險費用7萬元以上部分,報銷比例高達90%,最高報銷限額達到25萬元!
這比國家最近出臺的“大病醫保”報銷比例高多了!不過,由於最後中標是“價高方案”,儘管報銷比例很高,卻引來非議,這讓當地社保部門覺得很委屈。
繳費不變報銷額度增14萬
肇慶通過三種醫保,實現全民覆蓋:城鎮職工醫保、城鎮居民(含失業人員、學生)醫保、以農民爲主體的新農村合作醫療。
國家在全國推行的是基本醫療保險,一年可報銷額度一般在5萬元-10萬元,遇到大病,普通家庭難以承擔,就出現“因病致貧”狀況。
現在的肇慶職工,享受的基本醫保最高報銷額度是16萬元,其中報銷比例爲,在一級醫院住院報80%,二級醫院70%,三級醫院55%。如果一年交72元辦理了大額補充醫療保險,可以最高再報銷32萬元,無論什麼醫院,報銷比例都是90%。“基本”+“補充”合計,最高報銷額度達到48萬元。
今年,肇慶市將城鎮居民醫保、覆蓋農村的新農合,合併爲城鄉居民醫保,參保人數爲340萬人。經過公開招標,中華聯合財產保險公司肇慶中心支公司中標。
現在參加新農合的肇慶農民,今年基本醫保繳納的費用一般也是50元。也就是說,在個人繳納基本醫保費不變的情況下,基本醫療保險報銷額度增加14萬!有了25萬元的基本醫療保障,基本可以應付絕大部分的醫療風險,這樣就基本上不用再另外掏錢繳納大額補充醫保費了。
低價落榜報價20元卻中標
肇慶市城鄉居民住院報銷比例如此高,引得周邊縣市居民羨煞,然而,這一模式前不久卻引來連番質疑。
今年4月12日,肇慶市人社局開始廣泛徵求意見,計劃對城鄉居民引入“大病醫保”。
5月31日,經過市長批准,肇慶市最終形成招標方案:城鄉居民補充醫保起付點是7萬元,報銷比例90%,最高獲得報銷額度是18萬元。保費標準改爲:“綜合考慮商業保險公司的資質、服務內容、競標價位和專家意見後,得分高者中標。”
340萬人的大市場,引來6家保險公司競標,開出的價位分別爲7.8元、10元、11.5元、13.5元、20元和38元,其中,最高價格爲最低價格的近5倍,保費報價差別讓人吃驚。
在肇慶開展“大病醫保”多年的中華財險,以20元的第二高價中標。
保險公司盈利多會作調整
保費報價低的沒中標,報價高的卻中標了,一下子引起輿論譁然。
肇慶市人社局有關工作人員解釋,他們這個標不是價格標,而是綜合服務標,不能只單純看保費報價。“服務不一樣,報價不一樣很正常。”
這名工作人員介紹,在招標時,肇慶希望中標的保險公司必須協助肇慶市各級社保部門,到醫院,對醫保病人住院產生的所有費用進行覈算,履行社保部門的職責。
按肇慶的規定,雖然一次招標籤約3年,但每一年度結束,都要進行評估,若保險公司盈利很多或者出現虧損,或將調整保險責任和保障範圍,以便調控商業保險提供最大化的服務。
保費的紛爭中,並沒有發現肇慶市人社局有何不妥之處。不過,這也引起該局有關人士的思考:
讓商業機構參與城鄉居民醫保,營利是其基本目的之一。在運作中,會否出現商業保險公司爲了確保不出現虧損,甚至追求最大利潤,而出現損害參保人或者醫療機構合法權益的情況?如果在報銷醫療費用是否屬於商業保險公司支付範圍時出現爭議,監管、仲裁機構是保監部門還是社保部門?這些問題都需要相關部門在今後的試點實踐中妥善加以解決。
尹安學