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公衆期待已久的大病醫保終於“掀開蓋頭”!今後,廣東城鎮居民、農民不用另外繳參保費,看大病住院,醫藥費至少可以報銷一半,費用越高報銷比例越高。而具體業務將由各地市政府部門公開招標,交給商業保險機構承辦。
昨日,廣東省政府官方網站發佈《廣東省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》。方案要求,試點地區的實施細則須於5月1日前報省醫改工作領導小組備案後正式實施。方案自印發之日起試行一年。試行期滿,對試行地區開展大病保險工作進行評估研究後,進一步明確大病保險相關事宜。
省醫改辦有關負責人昨日接受南方日報記者獨家採訪,對方案進行解讀。
○錢從哪來?醫保基金收入結餘中籌集
方案規定,試點階段的大病保險資金可從城鄉居民醫保基金收入或基金結餘中籌集,採取按季劃撥、年度結算的方式。原則上控制在城鄉居民醫保當年基金收入的5%左右,並隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。有條件的地區可結合當地實際,探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
省醫改辦有關負責人解釋說,這意味着參保者不用另外繳費。爲提高抗風險能力,大病保險試點實行市級統籌,不宜進行縣級統籌。
○誰能受益?城鄉居民醫保參保人員
根據方案,大病保險保障對象爲城鄉居民醫保的參保人員。即參加城鎮居民醫保、新型農村合作醫療的人員,不包括城鎮職工醫保。據瞭解,目前城鎮職工醫保的實際報銷比例比城鄉居民醫保要高不少,大病醫保先覆蓋後者。
如何判定大病標準?根據方案,大病保險以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出爲目標,起付標準原則上應與上一年度當地農村居民年人均純收入相當,並且不高於當地城鎮居民年人均可支配收入。大病保險資金用於支付參保人患大病並且發生高額住院醫療費用的情況下,需個人負擔的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍內的住院醫療費用。參保人年度個人負擔的,且符合本方案規定支付範圍的住院醫療費用達到起付標準後,納入大病保險保障範圍。大病保險的支付範圍根據試點探索情況逐步擴大。
○有啥實惠?費用越高報銷比例越高
在最受關注的保障水平方面,方案規定,大病保險實際支付比例不低於50%,並可按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高的,支付比例越高。隨着籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險的支付比例。
○怎麼報銷?出院時與醫保部門結算
按照方案,商業保險機構要以方便參保人員爲原則,在財務管理、費用審覈及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接。要不斷優化理賠服務流程,依託醫療保險信息系統,爲參保人提供“一站式”即時結算服務,實現資源共享、結算同步、監管統一,爲患者提供便捷的醫療費用結算服務,及時足額支付參保人大病保險待遇。探索利用商業保險機構全國網絡的資源,爲參保人提供異地結算等服務。
省人社廳有關負責人解釋說,患者不必二次報銷,出院時與醫保部門結算,可以同時報銷原來的基本醫保和大病醫保費用。醫保部門再和商業保險公司結算,方便羣衆。
-焦點
商業保險公司承辦
怎麼確保公益性
不少市民關心:政府主導推出的大病醫保具有公益性,而商業保險公司天然要逐利,如何平衡兩者的矛盾?
方案提出,各地人力資源和社會保障部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理,規範大病保險費撥付流程,確保資金安全。各試點地區須遵循收支平衡、保本微利的原則,科學測算和合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保人滿意度爲核心的考覈辦法。
商業保險機構承擔經營風險,自負盈虧。大病保險資金結餘超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉居民醫保基金。因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規定處理,非政策性虧損由商業保險機構承擔。
爲保證大病保險平穩運行,合同期限原則上不低於3年。除法律規定或者合同另有約定外,合同成立後,參保人可以解除合同,商業保險機構不得解除合同。商業保險機構中途不得單方退出。