美國國家運輸安全委員會24日發佈2013年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果，認爲客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因。

　　國家運輸安全委員會當天就調查舉行聽證會。調查認爲，客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗，但在降落前的最後14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。

　　例如，飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速，而是想當然地以爲自動油門系統會維持安全降落所需的速度。

　　駕駛操作混亂

　　214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”，缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認爲，李江國並不完全清楚自動油門如何運作，不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。

　　調查人員在聽證會上說，空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障，飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。

　　降落過程中，由於客機高度突然攀升，李江國將油門調整至“空閒模式”，以爲自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋，在自動駕駛系統關閉的情況下，處於“空閒模式”的自動油門系統不會控制速度。

　　坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格，他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時，李江國試圖拉起客機，但“空閒”的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。

　　客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快，但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落，當他們最終決定復飛時爲時已晚。

　　214航班的機尾撞上舊金山機場跑道起點處一段海堤並斷裂，機身在跑道上滑行打轉並起火，最終致使3名中國學生死亡、180多名乘客受傷。

　　不能依賴自動

　　運輸安全委員會負責人克里斯托弗·哈特說，事故調查表明，飛行員必須能完全瞭解並駕馭自動系統，而不是過於依賴它們。“飛行員必須永遠掌握控制”，哈特說。

　　調查負責人英格利希說，韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”，包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。

　　不過，運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因，包括飛行員疲勞以及時差因素。

　　救援存在不足

　　在救援行動方面，運輸安全委員會指出，214航班上99%的乘客和機組人員倖存，而且98%的機上人員自行逃生。哈特說，在逃生過程中，機組人員的勇敢行爲“令人欽佩”。

　　不過，運輸安全委員會說，參與救助客機起火需要專門技能，但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗，也沒有經過專門訓練。

　　消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人，包括把192人送到當地醫院。但救援人員並未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生，致使她兩次遭到消防車碾壓，不幸遇難。

　　運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認爲，兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶，被甩出機艙遇難。

　　表態

　　波音不認同

　　美國國家運輸安全委員會說，在調查中沒有發現這架波音777客機上的操控系統和警告系統出現故障，但是系統過於複雜且波音公司的相關說明不夠明確，可能與事故發生有關。

　　對於運輸安全委員會的調查結果，波音公司表示“不認同”，認爲沒有證據支持相關結論。波音公司說，將仔細研究運輸安全委員會的建議，但任何潛在調整必須考慮到可能導致預期外結果的可能性。

　　韓亞願整改

　　韓國亞洲航空公司說，已經根據美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。

　　在查找事故原因的同時，國家運輸安全委員會向涉及空難的各方作出多項建議。韓亞航空在聲明中說，“國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議，韓亞航空方面已經全部落實”。