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天津北方網訊:記者昨日從市人社局獲悉,自今年3月啟動『2014年度全市醫保定點服務機構專項監督檢查工作』以來,目前已追回被騙取的醫保基金2000萬元、罰款1500萬元,對已查實存在問題的70家定點零售藥店、55家定點醫療機構進行了嚴肅處理。
同時,中止17名醫保服務藥師、51名醫保服務醫師為參保人員服務,並建議社保經辦機構解除11家定點零售藥店的服務協議。將現場查獲的150餘種共計1600餘盒非正常渠道購進的藥品,全部移交食藥監執法部門集中銷毀。
藥店存在六大問題
定點零售藥店主要存在六方面問題:一是冒用備案藥師名義申報醫藥費用,這也是藥店最主要的違規形式。有的藥店相關備案藥師明明不在崗,但該藥師工作站仍有醫保費用上傳;二是偽造、變造醫療保險有關材料,虛開虛報醫保藥品費用;三是編造、變造外購處方騙取醫保藥品費用,最常見的是無外購處方、外購處方無醫療機構外購專用章、不同醫療機構外購處方的醫師簽字相同及外購處方編號連續等不符合常規的情況;四是縱容患者冒名就醫(購藥)、斂存他人社保卡空刷以騙取醫保基金;五是誘導或違背患者意願搭售醫保藥品;六是通過非正常渠道購進藥品並按醫保藥品銷售。
兩科室騙保500多萬
定點醫療機構主要存在九方面問題:一是虛假申報診療、檢查、藥品費用,這是醫療機構最主要的違規形式。如某二級甲等醫院僅婦科、皮膚科兩個科室,采取虛假申報方式騙取的醫保基金就達503.27萬元,在全市已查實金額中所佔的比重相當大,性質惡劣,社會影響極壞;二是偽造、編造參保人員就診記錄,將自費項目、意外傷害保險支付項目串換成醫保支付項目;三是重復收費;四是套用備案醫師名義申報醫藥費用。實地檢查時發現,使用醫保服務醫師工作站並不斷上傳費用的時間段與院方提供的醫師考勤表的信息不一致,更有甚者出賣執業醫師證和醫保服務醫師工作站,每月收取報酬的情況;五是將不符合住院條件的參保人員收入住院、辦理虛假住院;六是縱容患者冒用他人社保卡騙取醫保基金;七是采取欺騙患者、偽造證明材料騙取醫保基金;八是出租、承包科室;九是以其他手段騙取醫保基金,如無證營業、超執業范圍執業、分解處方等。
經過實時監控系統,有力打擊了欺詐騙保行為。經比對分析,5月份全市各醫保定點服務機構共申報醫保支付金額22.67億元,環比下降0.35%,同比下降3.97個百分點。