專家談醫保

　　信息化管理實現醫保監管精細化

　　醫保管理是世界性難題。隨著天津市全民醫保制度的建立，覆蓋城鄉的保障范圍不斷擴大，聯網結算、持卡就醫、即時報銷的信息化服務更為高效便捷，群眾『幸福指數』持續提昇，但隨之而來的欺詐騙保、倒藥賣藥、過度醫療等『煩惱』，考驗著醫保的監管服務能力和水平。面對超千萬的參保人員、千餘家醫保定點服務機構、上萬名醫保服務醫師藥師和幾千萬條醫保服務數據，實現管理的信息化、精細化成為保障醫保制度持續發展的關鍵。

　　架設體系構建服務網絡化

　　近年來，天津市堅持醫保信息化管理的發展思路，建立了囊括全部參保人員、醫保服務醫師藥師和全部醫保藥品、醫用材料、診療項目、醫療設施基本信息的標准數據庫；鋪設了聯通全部定點醫療機構、定點藥店和社區衛生服務站的信息網絡；發放了覆蓋全體參保人員的社會保障卡；率先研制並應用了醫療保險網絡實時監控系統。逐步形成了『一庫、一網、一卡、一監控』的信息化管理服務體系，通過對海量醫保服務數據的智能化管理和全天候監控，全面推進醫保監管的精細化。

　　數字監控推進監管實時化

　　2009年，按照市領導『規范管理、全國最好』的要求，天津開發了醫保網絡實時監控系統，具備聯網監控、監督管理、地圖導航、宏觀視圖、事後分析5大功能模塊，設置門診、門特、住院、醫師、藥師、醫療機構、藥品、材料、診療項目、特殊群體10大監控板塊，建立了39大類、245個小項的基礎監控指標體系。

　　對全市所有參保人員就醫情況、醫師藥師診療行為和定點服務機構服務情況，實施『無盲區』實時在線監控；實施分級監管機制，將『跟蹤調查、重點監控、違規處理』的疑似違規情況分為綠色、黃色、紅色三個級別，通過數據自動篩查分析，及時判斷發現醫保違規行為；對天津醫保管理問題突出的指標設定監控閾值，一旦『撞線』，疑似違規行為就會被系統『鎖定』，從出現違規行為到依法停卡只需20分鍾。

　　醫保實時網絡監控系統的應用，用數字化、網絡化的辦法徹底改變了人工審核、事後管理的傳統監管方式，實現了醫保監管的全天候、實時性和精確化。

　　數據分析實現決策智能化

　　圍繞實時監控系統，本市仍在不斷拓展信息化應用，去年依托宏觀視圖、事後分析兩個模塊，增強數據分析功能。在宏觀視圖模塊，統計分析統籌基金支出、醫療費構成比例、個人負擔率等數據，通過日月季年周期曲線、按比例分布餅圖等形式直觀展現各統計指標的構成和走勢。在事後分析模塊，通過關聯數據分析，實現從一盒藥品可以追索到一家醫院的費用支出，從一位參保患者可以排查到一位醫師診療情況。數據分析平臺的應用，讓違規騙保、過度醫療行為無處遁形，實現了醫保決策的數字化、智能化。

　　夯實基礎確保執法規范化

　　在醫保法治化方面，2012年，本市頒布《基本醫療保險規定》，從政府規章層面為醫保網絡實時監管提供法規依據，隨即出臺一系列的配套文件，進一步細化完善網絡監管政策。同時，組建醫療保險監督檢查所，建立50人的專門執法隊伍，確立數據篩查、量化分析、審批鎖卡、約談核實、實施處理五步執法工作制度，形成了違規行為實時發現、案件信息智能提取、處理審核網上流轉、執法文書網上生成的信息化執法流程體系，實現了網絡監管執法的處置的法制化、標准化、規范化。

　　聯合執法促進監管一體化

　　基於醫保欺詐騙保團伙性、隱蔽性和利益鏈條化的新特征，本市大力推進多部門聯合執法，提高欺詐騙保案件的偵辦效率和處理權威性。2014年，市人力社保部門與法院、檢察、公安、衛生等職能部門建立定期聯席會議、信息共享和聯合執法機制，在維護社會公平正義，樹立醫保誠信，加強和創新社會管理方面實現了新突破。

　　通過多部門聯合開展的專項檢查行動，去年市醫保監督所先後約談了440家疑似違規定點服務機構、立案查處254家；處理醫師藥師116名；接待投訴舉報454件，來電來訪諮詢4423人次。一年來，已累計追回基金1055.54萬元，避免基金損失2億餘元，維護了醫保基金安全和百姓權益。

　　創新沒有止境，醫保監管依然任重道遠。下一步，本市還將研發醫保監管APP，通過搭建移動終端智能管理服務平臺，實現醫保管理者與醫保服務提供者、參保者的雙向實時溝通。同時，圍繞貫徹落實《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，進一步加強管理體制機制創新，推進形成全社會誠信自律、合理就醫、依規提供服務、維護醫療保險基金安全、自覺抵制違約違規違法行為的良好氛圍。(天津市人力資源和社會保障局副局長於瑞均)